и малая ягодичные мышцы. К тазовым мышцам относятся глубоко расположенные, доступные пальпации мышцы, включая грушевидную мышцу. В части 1 также рассматриваются и другие глубокие мышцы — вращатели бедра, которые связывают таз с большим вертелом бедренной кости Кроме того, обсуждается отраженная боль, обусловленная поражением суставов позвонков поясничного отдела

В каждой главе в разделе 6 («Симптомы») представлены критерии дифференциальной диагностики отраженной боли при поражениях различных мышц.

«ПУТЕВОДИТЕЛЬ» ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ

В данном разделе представлены мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в участках, показанных на рис. 3.1. Эти области перечислены в алфавитном порядке. Мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в обозначенных областях, перечисляются соответственно названиям этих областей. В этой схеме следует найти название болезненной области, а затем посмотреть, какие именно мышцы, вероятнее всего, служат источником боли. Затем следует уточнить характер болей, вызываемых отдельными мышцами. Номера рисунков представлены в круглых скобках. Болевые паттерны, описанные в томе 1 и у Travell и Simons [9], сопровождаются ссылкой на соответствующий источник. Болевые паттерны для мышц, описываемых в этом томе, представлены без ссылок.

В целом порядок расположения мышц в списке определяется частотой, с которой они вызывают боли в соответствующих областях. Этот порядок приблизителен, поскольку отбор больных в значительной степени зависел от того, со стороны каких именно мышц отмечалась симптоматика. Жирным шрифтом выделены мышцы, которые вызывают эссенциалъные боли в данной области. Обычным шрифтом обозначены мышцы, которые провоцируют разлитые боли. Аббревиатура ТТ означает триггерные точки.

Рис. 3.1. Красным цветом обозначены зоны в нижних отделах туловища, в которых могут отмечаться миофасциальные боли.

• Боль в животе

Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2)

Наружная косая мышца живота (том 1, рис. 49.1)

Грудной отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1)

Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2)

Квадратная мышца поясницы (гл. 4, рис. 4.1)

Пирамидальная мышца (том 1, рис. 49.2)

• Боль в ягодичной области

Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ1 и ТТ2)

Квадратная мышца поясницы (рис. 4.1, а, б)

Большая ягодичная мышца (рис. 7.1, б и в)

Поясничный отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1, с. 638) [9]

Грудной отдел длиннейшей мышцы спины (том 1, рис. 48.1)

Полусухожильная и полуперепончатая мышцы (рис. 16.1, а)

Грушевидная мышца (рис. 10.1)

Малая ягодичная мышца (рис. 9.1 и 9.2)

Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2)

Камбаловидная мышца (рис. 22.1, ТТ3)

• Боль в подвздошно-крестцовой области

Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца (рис. 6.1, а)

Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ1 и ТТ3)

Квадратная мышца поясницы (рис. 4.1, б)

Большая ягодичная мышца (рис. 7.1, б)

Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2)

Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2)

Камбаловидная мышца (рис. 22.1, ТТ3)

• Боль в поясничной области

Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ1 и ТТ3)

Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2)

Подвздошно-поясничная мышца (рис. 5.1)

Грудной отдел длиннейшей мышцы спины (том 1, рис. 48.1)

Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2)

Грудной отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1)

Поясничный отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1)

• Боль в тазовой области

Копчиковая мышца (рис. 6.1, а)

Мышца, поднимающая задний проход (рис. 6.1, а)

Внутренняя запирательная мышца (рис. 6.1, б)

Большая приводящая мышца (рис. 15.2, б)

Грушевидная мышца (рис. 10.1)

Внутренняя косая мышца живота (том 1, гл. 49)

БОЛЬ, ОТРАЖЕННАЯ ОТ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ

Из всех синовиальных суставов суставы позвонков наиболее полно изучены с точки зрения специфических паттернов отраженных болей. Известно, что межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника могут быть источником болей в голове, шее и плече [2]. От суставов поясничных позвонков боль может иррадиировать вниз и почти никогда — вверх [4]. В данном разделе рассматриваются боли, отраженные от межпозвоночных суставов. Несмотря на то что источник таких болей часто остается не выявленным, поставить правильный диагноз можно при помощи особых методик, можно купировать и болевой синдром. Отраженные боли, источником которых служат межпозвоночные суставы шейных и поясничных позвонков, имеют характерные особенности и диагностируются без труда. К сожалению, как и в случае триггерных точек, истинные причины развития отраженных болей и болезненности при прикосновении или надавливании пока еще точно не установлены.

1. ДИАГНОСТИКА

Для идентификации межпозвоночных суставов в качестве источника отраженной боли требуются особые методики. Bogduk и Marsland [2] описали два способа блокады суставов, проводимой с диагностическими целями. Один путь — блокировать медиальные ветви задних корешков спинномозгового нерва выше и ниже сустава, проксимальнее места отхождения суставных ветвей нерва; другой — ввести анестетик (не более 1 мл) непосредственно в сустав под контролем зрения [2]. При введении большего количества возможна инфильтрация окружающих тканей [1].

Другие исследователи помещали подкожную иглу между суставными поверхностями под рентгенологическим контролем [7] и вводили рентгеноконтрастное вещество для получения более полного изображения внутрисуставного пространства и уточнения расположения иглы [6, 7]. Внутрисуставное введение местноанестезирующего препарата длительного действия, например бупивакаина, приводит к исчезновению симптоматики, чаще кратковременному, но иногда длящемуся нескольких месяцев или даже лет.

Исчезновение болей после блокады межпозвоночных суставов отмечалось у 14 из 25 больных, при этом такие больные значительно отличались по ряду факторов от тех, кому лечение не помогло [4]. У них боль возникала остро, как правило, после резкого движения, например сгибания или поворота, в то время как у больных, не реагирующих на лечение, симптомы развивались постепенно. У пациентов, отметивших положительный эффект от лечения, боль усиливалась в положении сидя и уменьшалась при ходьбе, тогда как у лиц, не поддающихся лечению, наблюдалась противоположная картина: интенсивность боли увеличивалась при ходьбе, а переход в положение сидя приносил облегчение. При этом боль у них, как правило, не ограничивалась областью бедра, а распространялась на всю ногу. Кроме того, при поднятии вытянутой ноги боль распространялась ниже ягодичной складки. Пациенты, отметившие положительный эффект, изначально жаловались на боли, возникающие при сгибании спины вперед. Кроме того, переднезадний диаметр спинномозгового канала у них в среднем был намного больше, чем у больных, рефрактерных к лечению.

Выявление точки максимальной болезненности само по себе не позволяет однозначно определить локализацию поражения суставов II, 41. Однако опытный врач при пальпации может обнаружить ограничение подвижности в суставе [5]. Такой вывод был сделан на основании тщательной независимой оценки поражения межпозвоночных суставов.

2. ОТРАЖЕННЫЕ ФЕНОМЕНЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ