точнее определить характер болевых ощущений, с большей тщательностью выявить факторы, провоцирующие или усугубляющие боль, упорядочить прием лекарственных средств, частоту выполнения физических упражнений. С этой целью были разработаны специальные карты и графические изображения. Они имеют четыре столбца: в одном записывают время дня; в другом — интенсивность боли, оцениваемой по десятибалльной оценочной шкале; в третьем — принимаемое лекарственное средство; в четвертом описывают физическую активность в течение этого часа. Больных просят заполнить колонки карты по часам, не реже чем через каждые 3 ч. Если пациент заполняет карту в конце дня, ретроспективно, точность полученных сведений заметно снижается: непроизвольно пациент вписывает в графу «Интенсивность боли» те ощущения, которые он испытывает во время заполнения формы [22].

Схема назначений. Пациент приходит на прием к врачу в соответствии с составленным расписанием. Как визиты к врачу, так и схема назначения должны быть подробно расписаны по неделям на срок 6 нед. Такое еженедельное рас писание позволяет проводить планомерное и регулярное мониторирование лечебного процесса и возникающих осложнений, следить за улучшением осанки и выполнением физических упражнений, а также снижать дозы лекарственных препаратов, выявлять и контролировать длительно существующие вредные факторы.

Во время очередного визита больного к врачу необходимо обсудить и соответствующим образом распределить другие аспекты лечебного и восстановительного процесса. Под этим подразумевают возможность использования физиотерапии, необходимость психологической помощи, посещения групповых занятий по преодолению стрессовых ситуаций или потребность в ортопедических аппаратах.

Начало витаминотерапии и назначение тиреоидных препаратов. Если данные первоначального анамнеза и результаты физикального осмотра пациента, подтвержденные лабораторными исследованиями или тестированием, свидетельствуют о необходимости витаминотерапии или назначения тиреоидных препаратов, это следует сделать немедленно (см. гл. 4, разд. В и Г).

Неделя 1: «Выявление механических длительно существующих вредных факторов». Пересмотр соглашения. При каждом визите к врачу очень важно сделать обзор предыдущих назначений. Только при изменении первичного поведения и выполнении физических упражнений больные начинают чувствовать себя лучше. Врач должен быть уверен, что пациент контактирует с другими членами бригады специалистов, принимающих участие в лечении, если в этом есть необходимость и у него имеется схема всех назначений.

Проверка лекарственных средств. Врач обязан проверить все лекарственные препараты, назначенные пациенту, и убедиться, что тот принимает их в соответствии с разработанной схемой. В случае необходимости в этот пункт могут быть внесены изменения.

Проверка дневников. Если больной ведет личный дневник, то ему будет просто ответить на вопросы о характере боли, режиме приема лекарственных средств и состоянии физической активности. Врач помогает пациенту разрешать возникшие у него проблемы, основываясь именно на данных, почерпнутых из ежедневных записей пациента.

Выявление нарушений сна. Если больной жалуется на нарушение сна, на это следует обратить особое внимание, выявить и скорригировать причины. Простые меры по гигиене сна, например уменьшение употребления кофе, алкоголя, шоколада в вечернее время, выполнение физических упражнений перед сном, создание спокойной обстановки в помещении для сна, помогут пациенту преодолеть трудности с засыпанием. Трициклические антидепрессанты в малых дозах (10–75 мг) могут быть весьма полезными как для устранения боли, так и для нормализации нарушенного сна.

Коррекция неравенства длины нижних конечностей. Для оценки неравенства длины нижних конечностей и ознакомления со способами его определения мы направляем читателя к главе 4, разделу Б и главе 4 тома II «Руководства».

Биомеханика тела и поза. Желательно, чтобы пациент понял, насколько важна хорошая осанка и правильная биомеханика тела. Осознав, какие серьезные изменения влечет за собой переднее положение головы, пациент будет тщательнее следить за правильной осанкой.

Обучение физическим упражнениям по исправлению осанки. См. раздел В данной главы. Обратите внимание пациента на необходимость правильного дыхания и релаксации во время выполнения всех физических упражнений, направленных на исправление осанки и растягивание мышц. Это очень важно, поскольку уменьшение напряжения обеспечивает снижение ЭМГ-активности триггерной точки [73]. Большинство больных, которым ранее при назначении физических упражнений не подчеркнули огромную роль правильного дыхания, утверждают, что сейчас они получают большую пользу от физического упражнения благодаря правильно поставленному дыханию и лучше себя чувствуют. Правильное, размеренное дыхание способствует релаксации, снижает активность миофасциальных триггерных точек и позволяет лучше проводить растягивание тканей.

Обучение правильной биомеханике тела. См. раздел В данной главы и главу 41, раздел В.

Неделя 2: «Усиливающая программа физических упражнений, выполняемых больным в домашних условиях». Пересмотр соглашения. Пересмотрите инструкции, данные на предшествующую неделю; проверьте правильность выполнения физических упражнений на коррекцию осанки и улучшение биомеханики тела, которые пациент делает в домашних условиях.

Проверка лекарственных средств. Убедитесь, что пациент принимает лекарства в строгом соответствии с предписанной схемой. Попытайтесь уменьшить дозу лекарственных средств по крайней мере на 20 %.

Проверка дневников. См. Неделю 1.

Обучение физическим упражнениям на растягивание мышц шейного отдела позвоночника. Упражнения на растягивание мышц шейного отдела позвоночника, назначаемые для увеличения диапазона подвижности, помогут также избавиться от латентных или активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шейного отдела или верхнего плечевого пояса. А это в свою очередь будет способствовать уменьшению выраженности симптомов, обусловливаемых вторичными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах и других местах, ответственных за возникновение отраженной боли (см. рис. 16.11 и рис. 17.7). Правильное дыхание (см. гл. 20, разд. 14 и гл. 45) является исключительно важным и ценным, хотя и вторичным инструментом, способствующим достижению релаксации. Больные, которые делают это правильно, отмечают, что релаксация помогает им в большей степени, чем только растягивание болезненных тканей. Это объясняется тем, что релаксация обусловливает снижение активности миофасциальных триггерных точек [77].

Следующие основные принципы, применимые ко всем растягивающим физическим упражнениям.

1. Еще до начала выполнения растягивания тканей необходимо исправить осанку. Поэтому пациенту необходимо рекомендовать сначала физические упражнения, направленные на улучшение осанки, а затем уж садиться в кресло в правильной позиции и выполнять упражнения на растягивание болезненных тканей.

2. Кресло, в котором сидит пациент, должно быть удобным и соответствовать конституции больного. Оно должно обеспечивать поддержку тела таким образом, чтобы пациент мог расслабить как можно больше мышц и достичь более эффективного растягивания.

3. В начале каждого цикла растягивающих упражнений необходимо сделать медленный глубокий вдох. Во время выдоха нужно позволить мышцам расслабиться и удлиниться.

4. Предостерегите пациента от чрезмерного растягивания мышц: простое и свободное движение является наилучшим. Оно должно быть плавным, без рывков или насилия, не вызывать рефлекторного противодействия и судорожного подергивания мышц.

5. Одно или два разных упражнения на растягивание на фоне координированного дыхания и расслабления следует выполнять каждые 1–2 ч в течение всего дня. Не нужно ожидать от больного, что он станет выполнять все предписанные ему физические упражнения по 6 раз в день; он может менять последовательность выполнения упражнений, но каждое из них должно быть проделано