четко объяснить правила использования оценочной шкалы. Для оценки исхода лечения используют шкалу «избавления» от боли (на концах шкалы имеются знаки «Нет облегчения боли» и «Полное избавление от боли»), которая может иметь большое значение при опросе больных по поводу абсолютной интенсивности боли [49]. Кроме того, если используется аналоговая шкала, предназначенная для визуального измерения интенсивности боли, пациенты будут более аккуратными, если им разрешают видеть предшествующие значения и сравнивать их с теми, которые получены слепым методом [100]. Советуем быть осторожными с фотокопиями, поскольку при этом линия обычно удлиняется, что порождает ошибки.

Вопросник McGill о боли. Вопросник McGill о боли (табл. 5.5) — это вербальная шкала боли, в которой используется множество слов, характеризующих болевое ощущение.

Разные типы боли, разные болезни и разные нарушения имеют разные параметры качественной оценки болевого ощущения. Именно эти параметры и предоставляют главный и важный ключ к выяснению возможной причины появления жалоб на хроническую боль. Поэтому качественное описание чувствительности крайне важно с точки зрения постановки правильного диагноза. Все пациенты используют разные слова для описания эмоционального компонента своей боли. Чтобы унифицировать характеристики боли, Melzack и Torgerson создали классификацию, состоящую из множества словесных описаний по классам или подклассам, предназначенных для оценки разных аспектов ощущения боли. Кроме слов, описывающих качества собственно боли, включены эмоциональные характеристики, например такие понятия, как страх и тревога, и оценочные слова, описывающие весь опыт ощущения интенсивности боли [74].

Слова сгруппированы по 20 категориям (см. табл. 5.5). Они выстроены в порядке возрастания от минимальной до максимально интенсивной боли и объединены соответственно определенному качеству самой боли. Пациента просят отметить только один показатель в каждой категории, если он там имеется.

Первые 10 категорий представляют собой различные описания болевой чувствительности, охватывающие временные, пространственные, температурные и некоторые другие качественные показатели боли. Следующие 5 категорий — это эмоциональное описание боли; категория 16 — оценочная (т. е. какова интенсивность ощущаемой боли); и последние 4 категории являются смешанными, гибридными.

Чтобы должным образом собрать сумму баллов в таком вопроснике, каждому слову в каждой категории дается соответствующее числовое значение. Общее число баллов (первое слово в каждой категории — 1, второе — 2 и т. д.), набранных в чувствительной, эмоциональной, оценочной и смешанной группах, подсчитывается, затем подсчитывают общее число слов, выбранных в качестве специфических. Благодаря использованию такого вопросника становится возможным получать характеристику (количество и качество) боли как особой жалобы (категории 1-10), устанавливать ее интенсивность (категория 16), а также величины эмоционального или психопатического перекрытия, сопровождающего боль (категории 11–15). Изменения в ощущении боли самим пациентом можно регистрировать, если проводить опрос несколько раз в процессе лечения, а также в отдаленные сроки по его окончании.

Лечение при хронической миофасциальной боли

Ниже представлен полный шестинедельный план лечебных мероприятий, которые можно рекомендовать любому пациенту, страдающему хронической головной болью, болью в области лица и шее, причина возникновения которой связывается с миофасциальными триггерными точками; наличие ТТ подтверждается данными тщательно собранного анамнеза, а месторасположение определено при физикальном обследовании, независимо от того, первична или вторична роль этих точек в этиологии боли. Лечение показано больным с любым диагнозом, описанным в разделе Б этой главы, а также пациентам с жалобами на боли в верхнем плечевом поясе, обусловленными миофасциальными триггерными точками. Данную лечебную программу целесообразно комбинировать с лечебными мероприятиями, назначаемыми при поражении отдельных мышц, о чем можно узнать из соответствующих глав данного «Руководства». Эффективность лечебной программы была показана в ретроспективном исследовании 25 пациентов с хроническими миофасциальными головными болями или болями в области шеи [37]. Если удавалось достичь доверительных взаимоотношений с пациентом, то интенсивность боли и употребление обезболивающих средств и других лекарственных препаратов существенно снижались в процессе лечения. Поскольку программа предусматривала самоконтроль со стороны пациентов и изменения в поведении, многим из них удавалось значительно уменьшить интенсивность боли и снизить дозы медикаментов в течение 12 мес после лечения.

Неделя 0: «Создание плана». Обучение. Пациенту следует объяснить, какие факторы могут служить причиной возникновения боли, независимо от того, страдает ли он каким-либо одним заболеванием или их несколько. Значение всех этиологических и длительно существующих вредных факторов необходи мо изложить очень подробно. Крайне важно, чтобы пациент четко понял, что результат лечения зависит от его согласия проводить лечебную программу на дому, от самостоятельного выполнения комплекса физических упражнений и нормализации образа жизни, что позволит снизить или полностью исключить влияние многих длительно существующих вредных факторов, провоцирующих возникновение боли. Все длительно существующие вредные факторы обязательно должны быть своевременно выявлены, а лечебный план следует разработать таким образом, чтобы по возможности все эти вредные факторы находились под строгим контролем (см. главу 4 и соответствующие главы, посвященные отдельным мышцам). Как только пациент поймет, что он играет активную роль в процессе собственного выздоровления, можно начинать проведение лечебной и восстановительной программ.

Применение лекарственных препаратов в соответствии с предписанным временем. Больные, ежедневно употребляющие обезболивающие препараты, должны принимать лекарство в соответствии с предписанным временем, а не в зависимости от интенсивности боли. Эта стратегия может способствовать уменьшению привычного употребления лекарственных средств и созданию основы для систематического снижения употребления болеутоляющих препаратов в течение определенного периода времени [2, 32]. Кроме того, прием лекарств в строгом соответствии с назначением снимает проблему необходимости повышения доз обезболивающих препаратов, позволяет предотвратить риск недостаточного или излишнего применения препарата и избежать передозировки и отравления [2]. В неосложненных случаях, когда больной получает только один анальгетик, можно начать с употребления того же медикамента в такой же дозе, как и ранее, но разделив его на несколько приемов. Если же пациент употребляет разные анальгетики, необходимо выбрать какой-либо один препарат. Медикаменты следует принимать в соответствии с разработанной схемой независимо от интенсивности боли. Дозы нужно снижать по крайней мере на 20 % еженедельно вплоть до полной отмены. Лекарственная терапия значительно усложняется, если пациент принимает препараты разных групп (например, нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, барбитураты, бензодиазепины и т. д.) или у него начинает развиваться привыкание, хотя и в данном случае применимы базисные принципы употребления лекарственных препаратов. Целью данного раздела не является подробное описание лечебных мероприятий, направленных на устранение хронической боли. В равной степени стратегия употребления медикаментов изменяется у пациентов с головной болью, устраняемой обезболивающими средствами, о чем сообщается довольно широко [35, 71], хотя у многих подобных больных при этом диагностируются миофасциальные триггерные точки.

Стартовые почасовые дневники. Ответ на вопрос, вести или не вести пациенту почасовой дневник болевых ощущений, зависит от сложности жалоб пациента на боль. Конечно, такой дневник исключительно полезен, поскольку помогает