В главе 41, разделе В данного «Руководства» представлена дополнительная информация по биомеханике тела в движении и при изменении позы.

Г. ОБЩИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ПОДХОД К УСТРАНЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ. БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА, ШЕИ И ПЛЕЧА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ МИОФАСЦИАЛЬНЫМИ ТРИГГЕРНЫМИ ТОЧКАМИ

Острая или хроническая боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Острые единичные миофасциальные триггерно-точечные синдромы. Миофасциальная боль, обусловленная триггер ной точкой, представляет собой региональный болевой синдром, поражающий единственную мышцу, особенно в ситуациях с четко определяемой этиологической причиной, например травмой или инфекцией. Отдельные острые миофасциальные болевые синдромы часто спонтанно исчезают, но безболезненные латентные триггерные точки могут сохраняться в течение длительного времени и подвергаться повторной активации. Как правило, при своевременном распознавании единичные миофасциальные триггерные точки могут быть с успехом устранены после соответствующего лечения и редко рецидивируют. Если при первом возникновении миофасциальной триггерной точки и обусловленной ею боли диагноз поставлен неправильно, создается возможность появления вторичных и сателлитных триггерных точек в мышцах зоны отраженной боли и в мышцах-синергистах или антагонистах, что в значительной степени осложняет клинические проявления миофасциальных триггерных точек и затрудняет избавление от них. Острые единичные миофасциальные болевые триггерно-точечные синдромы переходят в хроническую форму главным образом из-за того, что не удается быстро ликвидировать острый процесс.

Вся информация относительно миофасциальных триггерных точек, расположенных в отдельных мышцах, включая особенности отраженной боли, симптомы, факторы, способствующие активации и длительному персистированию миофасциальных ТТ, а также методы обследования больного, способы дифференциальной диагностики и лечения, приведена в данном томе в главах, посвященных отдельным мышцам; нижней части туловища, тазу, нижним конечностям посвящен том И. Как только клиническая картина боли усложняется вследствие множественности миофасциальных триггерных точек, перекрывания зон отраженной боли и появления факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ, лечение, направленное на отдельные мышечные болевые синдромы, становится менее эффективным и необходимо разрабатывать подходы к лечению хронических миофасциальных болевых триггерно-точечных синдромов.

Хроническая миофасциальная боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками. Хронические болевые синдромы становятся более сложными, они затрагивают уже все стороны жизни пациента и, за редким исключением, характеризуются значительным, если не доминирующим, воздействием миофасциального триггерно-точечного компонента [28]. Для эффективного лечения требуется пристальное внимание ко всем аспектам проблемы. Следует продемонстрировать пациенту эффективность воздействия на отдельные болевые триггерные точки. Это поможет убедить его в том, что в основе проблемы лежат органические причины и потребуется комплексный подход, чтобы распутать все связи между отдельными компонентами.

Для успешного лечения хронической миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, крайне важно научить пациента контролировать свою боль в течение продолжительного времени. Они должны научиться жить с такими мышцами, какие имеют, изучая их и уважая их работу. При таком типе лечебной программы роль врача не сводится лишь к тому, чтобы «лечить боль»: он должен помочь пациенту понять, что тот сам может и обязан делать в таких случаях. Зачастую при первичном обращении больного к врачу подробное объяснение значения коррекции осанки и позы и особенностей биомеханики помогает значительно снизить частоту и интенсивность приступов боли в мышцах.

Представленная лечебная программа предназначается специально для терапевта или стоматолога, а также других специалистов, способных внести свой вклад в выполнение различных мероприятий оздоровительного плана с целью восстановления утраченной функции и физической способности больных. Пациенты с комплексными жалобами на боль и длительно существующими вредными факторами нуждаются в более углубленном и расширенном обследовании, чем это может сделать только один врач, чтобы правильно дать соответствующие рекомендации по устранению отдельных причин болезни или суммы компонентов и длительно существующих вредных факторов, способствующих появлению миофасциальной боли на почве существования триггерных точек. Так, например, при наличии физиологических длительно существующих вредных факторов, таких как разной степени выраженности беспокойство и депрессия, может возникнуть необходимость в консультации психолога или психиатра; а в том случае, если выявлены такие длительно существующие вредные факторы, как болезненные внутренние нарушения строения, например ВНЧС, стискивание зубов или бруксизм, пациенту потребуются консультация стоматолога, знакомого с проблемой боли в области лица, и применение соответствующих ортопедических аппаратов.

Количественное определение боли

Так как боль вне зависимости от причины является субъективным ощущением больного, о котором мы узнаем только с его слов или по его поведению, количественное измерение боли представляет собой значительную трудность. В отличие от измерения давления крови, температуры тела и скорости оседания эритроцитов количественно определить интенсивность боли у лица, ощущающего ее, довольно трудно. Существует множество физиологических и психологических факторов, оказывающих влияние на интенсивность боли, ощущаемой больными и здоровыми людьми. Определенные когнитивные, поведенческие и приспособительные факторы будут влиять на наши попытки узнать, какую боль испытывает тот или иной индивид.

Вместе с тем количественное измерение боли очень важно не только для изучения болевых ощущений и их механизмов в лабораторных условиях, но также и при оценке исхода лечения. С этой целью было разработано и протестировано большое число инструментов, предназначенных для наиболее достоверного измерения интенсивности боли у человека. Врачам следует воспользоваться одним или обоими представленными ниже способами измерения боли до лечения, во время него и после выполнения шестинедельной лечебной программы, чтобы лучше оценить достигнутый результат. Различного рода оценочные схемы и шкалы, например увеличение объема подвижности шеи, раскрывания и закрывания ротовой полости или уменьшение болезненности при пальпации в области триггерной точки, измеренной с применением специального прессового алгезиметра были разработаны и предложены в качестве дополнения к мониторингу объективных измерений при физикальном осмотре больного (см. главу 2, разд. Б).

Визуальные аналоговые шкалы. Визуальная аналоговая шкала — это немаркированная линия, на которой представлены интенсивность и продолжительность боли, ощущаемой пациентом. Длина линии чаще всего составляет 10 см; она может быть как вертикальной, так и горизонтальной, с перпендикулярными отметками на концах. Концы линии отмечены словами «Нет боли» и «Очень сильная боль» (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Визуальная аналоговая шкала. Может быть ориентирована горизонтально или вертикально. Обратите внимание на отсутствие цифровых обозначений.

Цифры вдоль линии не должны наноситься, чтобы можно было гарантировать менее пристрастное распределение диапазона боли; в противном случае будет выбираться непропорционально высокая частота — 5 и 10 с [99]. Пациента следует попросить поставить метку по ходу линии, чтобы показать интенсивность боли в настоящий момент. Для оценки интенсивности боли используют миллиметровую линейку, которой производят замеры вдоль линии, и получают цифровые показания величины интенсивности боли. Как правило, пациенты быстро понимают такую шкалу и достаточно легко оценивают интенсивность своей боли. Дети моложе 5 лет также способны использовать эту шкалу [98]. Достоверность и ценность измерения интенсивности боли уже были продемонстрированы [48, 88].

Пациенту необходимо