Зачем гинекологам эта головная боль?

Несмотря на то что «голова – предмет темный и исследованию не подлежит», врачам-гинекологам часто приходится вникать в подробности головных болей пациенток. Как болит, когда болит, связана ли боль с менструальным циклом. Самых «подозрительных» пациенток мы обязательно отправляем на консультацию к врачам-неврологам для уточнения диагноза.

Диагноз очень важен, когда речь идет о применении гормональной контрацепции. Чтобы применение гормональных контрацептивов было безопасным, ВОЗ каждые 5 лет пересматривает «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции». Этот многостраничный документ позволяет легко проводить отбор пациенток, для которых применение КОК разрешено без ограничений, а для кого несет в себе риск развития осложнений.

Оказывается, пациентки, страдающие мигренью, имеют высокий риск развития инсульта, а прием КОК в сочетании с мигренью может увеличить этот риск в 2–4 раза.

Трагический случай из жизни

Эта история произошла в небольшом городке Норвич (Великобритания). Луиза Палфрейман – мать-одиночка 32 лет – принимала КОК с 15 лет. Пилюли прекрасно устраняли менструальные боли и обеспечивали надежную контрацепцию. За год до трагедии Луиза перешла на новый препарат, после чего ее стали преследовать мучительные затяжные приступы головной боли, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. Луиза проводила в темной комнате до 7 дней. Пациентка обратилась к врачу, но специалист не связал тяжелое течение мигрени с приемом КОК и не обратил внимания на то, что Луиза курила.

Надо отметить, что трагедия не разразилась внезапно. Целый год организм молодой женщины выдерживал натиск обстоятельств, но однажды утром Луиза проснулась от сильной головной боли, стреляющей в правый глаз. Быстро нарастало онемение половины тела, и молодая женщина упала на пол в собственной кухне. К счастью, в кармане халата был мобильный телефон, позволивший вызвать «Скорую помощь».

Луизе пришлось заново учиться ходить, принимать ванну и готовить еду. Левая рука еще не до конца восстановила подвижность, но женщина делает упражнения, посещает физиотерапию и мечтает самостоятельно сделать бутерброд для своей дочери Алиши. Луиза Палфрейман не возражает против того, чтобы ее история была предана огласке, потому что хочет, чтобы ее пример предупредил других женщин.

Почему это произошло

Безусловно, причиной трагедии стала небрежность. Инсульт и инфаркт – чрезвычайно редкие события на фоне приема КОК. Они не возникают на ровном месте или внезапно. Организм сигнализирует нам о своей проблеме задолго.

Измерение артериального давления – обязательная опция при решении вопроса, может ли пациентка принимать КОК. Но особого внимания требуют мигренозные головные боли, впервые появившиеся во время приема препарата. Каждый случай должен быть тщательно оценен, решение о продолжении приема противозачаточных таблеток принимается в соответствии с медицинскими критериями приемлемости.

У женщин, страдающих мигренями на фоне приема КОК, риск развития инсульта повышается и зависит от возраста: у 20-летней женщины – 10 из 100 000, а у 40-летней – 100 из 100 000. Дополнительными кирпичиками, падающими на чашу весов, могут стать различные состояния: курение, лишний вес, повышенное артериальное давление, диабет.

Курящие женщины старше 35 лет не должны принимать КОК – это дорога к инсульту или инфаркту. Луизе на момент описанных событий было 32 года – мало для того, чтобы запретить ей прием КОК в связи с курением или мигренью, но вполне достаточно, чтобы понимать, что сочетание двух факторов риска может стать причиной развития серьезных осложнений. Мигрень с аурой – самый опасный вариант

Аура – это не то, что видят экстрасенсы над головами граждан. Аура – это расстройство нервной системы, при котором нарушается зрение, осязание, слух, обоняние или речь.

Чаще всего пациентки описывают яркое «слепое» пятно в одном глазу, увеличивающееся в размере и в итоге принимающее лунообразную форму с зазубренными краями. Аура появляется перед приступом головной боли и сохраняется от нескольких минут до часа. Аура – категорическое противопоказание для приема КОК ввиду высокого риска развития инсульта.

Чтобы разобраться и запомнить, в каких случаях можно начинать или продолжать использовать КОК, в «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» включена таблица.

Допускается ли пользование гормональным методом контрацепции при мигренозных головных болях и/или мигренозной ауре?

В случае отсутствия достаточного клинического опыта:

«+» – допустимо

«-» – недопустимо

«А» – Начало применение метода

«Б» – Продолжение применение метода

Частный случай: мигрени при менструации

Менструальные мигрени – довольно распространенная форма заболевания, когда головные боли появляются исключительно во время менструации (за 2 дня до и не дольше первых 3 дней менструации). В этой ситуации КОК могут быть настоящим спасением – прием препаратов в пролонгированном режиме и/или с укороченным безгормональным интервалом позволяет предупредить приступы боли22.

Однако в соответствии с выводами ВОЗ (2015), риски при менструальной мигрени ничем не отличаются от рисков при других формах заболевания: применение КОК противопоказано женщинам с менструальной мигренью старше 35 лет и женщинам любого возраста, чья мигрень ассоциирована с аурой.

Эту позицию не разделяют многие врачи-неврологи, специализирующиеся на лечении мигреней. Эстрогензависимые мигрени плохо поддаются лечению, КОК могут быть эффективной профилактической стратегией. В 2016 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США обновил свои медицинские критерии приемлемости использования контрацептивов и устранил возрастные ограничения на использование КОК при мигрени без ауры, включая менструальную мигрень23. Мигрень без ауры в любом возрасте в США теперь относят ко второй категории приемлемости, мигрень с аурой – к четвертой. Специалисты, занимающиеся цефалгиями, требуют снятия ограничений на применение эстроген-гестагенных препаратов для пациенток, страдающих мигренями с аурой24, аргументируя высокой безопасностью современных микродозированных препаратов и эффективностью профилактических стратегий25,26. Безусловно, пока это предмет дальнейших исследований и обсуждений.

Принимая решение о возможности применения КОК пациентками с мигренозными болями, врачи должны убедиться, что у них нет очаговой неврологической симптоматики (консультация невролога обязательна), они не курят, абсолютно здоровы со стороны других органов и систем и моложе 35 лет. В этом случае предпочтение отдается КГК, которые содержат 20 мкг этинилэстрадиола и менее, контрацептивному кольцу (15 мкг ЭЭ) или препаратам с «натуральными» эстрогенами и укороченным безгормональным интервалом.