Иногда могут потребоваться повторные курсы пульс-терапии, однако при этом кумулятивная (суммарная) доза не должна превышать 8 г. Основное преимущество пульс-терапии глюкокортикоидами состоит в гораздо большей ее безопасности, по сравнению с длительным пероральным приемом данных препаратов в меньших дозах.

3. Также эффективным методом лечения ЭОП в активной фазе является лучевая терапия на область глазниц, однако, к сожалению, данный метод не имеет широкого распространения в нашей стране.

4. В ряде случаев для лечения ЭОП используются хирургические методы лечения. В активной фазе тяжелой ЭОП, особенно при неэффективности или невозможности пульс-терапии глюкокортикоидами, иногда прибегают к декомпрессии орбиты, когда хирурги удаляют часть ретробульбарной клетчатки или даже часть костной стенки глазницы. Такая необходимость может возникнуть, например, при угрозе потери зрения вследствие сдавления зрительного нерва (компрессионная нейропатия зрительного нерва) или при выраженном проптозе глазного яблока с изъязвлением роговицы, подвывихом глазного яблока из глазницы. К счастью, такие ситуации возникают достаточно редко.

5. С другой стороны, в неактивной фазе ЭОП могут быть осуществлены операции, направленные на коррекцию остаточных явлений и устранение косметических дефектов (экзофтальма, косоглазия). В данном случае осуществляются операции на веках, глазодвигательных мышцах, декомпрессионные вмешательства на структурах орбиты. Самое главное, что необходимо знать: косметические операции проводятся только в неактивной фазе, не менее чем через 6 месяцев после стихания воспаления, а лучше через год-два стойкого отсутствия активности ЭОП, т. к. в противном случае весь эффект от операции просто «разъедется» в разные стороны под действием продолжающегося воспалительного процесса.

Узловой или многоузловой токсический зоб (УТЗ/МТЗ) – это вторая по частоте причина тиреотоксикоза после болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Проблема достаточно распространенная, поэтому стоит о ней поговорить.

В данном случае мы имеем дело с избытком тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом), который вырабатывается одним или несколькими «горячими» узлами в щитовидной железе. Это заболевание может быть обусловлено:

1) функциональной автономией щитовидной железы. Это когда железа в течение длительного времени существует в условиях нехватки йода, приспосабливаясь к ним, в результате чего образуются узлы, которые постепенно выходят из-под контроля гипофиза и начинают самопроизвольно выделять много тиреоидных гормонов;

2) токсической аденомой щитовидной железы (болезнью Пламмера). Это доброкачественная опухоль щитовидной железы, исходно «сошедшая с ума», т. е. гиперфункционирующая.

Диагностика следующая:

• Гормональный анализ крови: пониженный ТТГ, повышенный свободный Т4 и/или повышенный свободный Т3 – манифестный тиреотоксикоз, или может быть пониженный ТТГ при нормальных свободного Т3 и свободного Т4 – субклинический тиреотоксикоз. Здесь – уже отличие от болезни Грейвса, при которой тиреотоксикоз, как правило, всегда выраженный, манифестный.

• Антитела к рецептору ТТГ – отрицательные.

• УЗИ щитовидной железы – видны 1 или несколько узлов (т. е. узловой/многоузловой зоб).

• Сцинтиграфия щитовидной железы – обязательное и крайне важное в данном случае исследование. Немножко расскажу, в чем суть. Внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП), который накапливается в клетках щитовидной железы в количестве, пропорциональном их функции. То есть если клетка не синтезирует гормон, РФП не накапливается. Если синтезирует много гормона – накапливается много РФП. РФП дает «свечение» на снимке. Когда он накопился и сделан снимок – мы получаем картинку, отражающую функцию щитовидной железы (типа бабочки). Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc, 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения.

При функциональной автономии РФП накапливается в активно функционирующем узле/узлах, при этом окружающая тиреоидная ткань не накапливает РФП. При ДТЗ (болезни Грейвса) отмечается равномерное увеличенное накопление РФП.

• Пункционная биопсия – чаще всего показана при узловых образованиях размерами от 1 см и более.

В отличие от болезни Грейвса, при которой мы можем попробовать полечить тиреотоксикоз длительным курсом тиреостатиков (тирозол, пропицил), методом выбора терапии УТЗ/МТЗ является радикальное лечение, т. е. радиойодтерапия (РЙТ) или операция. В данном случае длительный прием тиреостатиков бесперспективен и может быть назначен только при невозможности радикального лечения (например, старческий возраст с тяжелой сопутствующией патологией). В абсолютном большинстве случаев нужно провести РЙТ или операцию. Тиреостатики и бетаблокаторы могут быть назначены на этапе подготовки/ожидания основного метода лечения.

Если по данным пункции исключен злокачественный/условно злокачественный узел в щитовидной железе, зоб не очень большой (условно не более 80 мл), в ближайшее время не планируется беременность, следует отдать предпочтение РЙТ. Метод хорош тем, что лечебная доза радиоактивного йода накапливается только в гиперфункционирующем узле/узлах, разрушая его/их. Окружающая здоровая ткань щитовидной железы не накапливает йод и останется неповрежденной. Поэтому целью РЙТ в данном случае становится восстановление нормальной функции щитовидной железы. Как правило, эффект развивается в течение 6 месяцев после проведения лечения.

Если в качестве метода лечения выбрана операция, то при узле только в одной доле проводят удаление этой доли, при узлах в обеих долях – удаление всей железы. В первом случае через 4–6 недель проверяют уровень ТТГ и свободного Т4 в крови, чтобы выяснить, справляется ли оставшаяся доля, достаточно ли вырабатывает гормонов. Во втором случае сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина из расчета 1,6 мкг/кг с последующей ее коррекцией по результатам уровня ТТГ в крови.

Тема щитовидной железы неисчерпаема, и нужно обязательно осветить такой важный для всех будущих мам вопрос, как тиреоидные патологии во время беременности и после родов. Об этом мы с вами и поговорим в этой главе. Начнем с показателей ТТГ при беременности.

ТТГ – гормон гипофиза, определяющий функцию щитовидной железы. В норме он составляет 0,4–4,0 мЕд/л. Во время беременности происходит гиперстимуляция щитовидной железы, то есть повышение ее функции, что имеет огромное физиологическое значение для нормального протекания беременности и формирования органов плода, в первую очередь его нервной системы. Соответственно, обычно ТТГ у беременных ниже, чем у небеременных. Но вот насколько? Тут начинается свистопляска с референсными значениями (нормами) ТТГ.

В 2011 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) рекомендовала применение у беременных следующих для каждого триместра норм ТТГ: