В последние 30 лет исследователи аутоиммунных заболеваний стали уделять все больше внимания цитокинам. Есть сотни видов цитокинов, инициирующих различные реакции в организме. В моем исследовании важную роль играл цитокин под названием «фактор некроза опухоли» (ФНО).

ФНО – это важнейший посредник при ревматоидном артрите. Он занимает главенствующее положение среди цитокинов и управляет важными аспектами воспалительной реакции. При ревматоидном артрите посредники становятся хулиганами, которые приводят иммунную систему в ярость и заставляют ее работать активнее. Эти подстрекатели вызывают воспаление там, где в нем нет необходимости, в результате чего у ранее здорового человека начинают болеть и опухать суставы. ФНО побуждает клетки иммунной системы атаковать все больше суставов тела, и ревматоидный артрит прогрессирует.

Но эти посредники-хулиганы действуют по приказу своих главарей. Кто именно выступает главой аутоиммунной мафии, крестным отцом, дергающим за веревочки? Мы пока не знаем. Его обнаружение, вероятно, сыграет решающую роль в определении причины ревматоидного артрита.

* * *

Таким образом, у нас есть иммунитет, с которым мы рождаемся. Это отряды местной обороны, молниеносно реагирующие в случае атаки на организм. Когда врожденный иммунитет не может победить врагов в одиночку, в дело вступает спецназ с более мощным оружием: Т– и В-лимфоцитами. Они проходят обучение в нашем детстве и юности, благодаря чему иммунная система с годами становится сильнее[10].

Поскольку Т– и В-лимфоциты имеют очень узкую специализацию, всегда есть риск ошибок. Организм может начать атаковать себя. Иммунная система имеет ряд механизмов контроля, которые предотвращают аутоиммунную реакцию. Их можно сравнить с чек-листом, который пилоты используют перед взлетом. Мама заболела ревматоидным артритом из-за ошибки в этой системе. Подобно тому как самолет может упасть, несмотря на чек-листы и меры безопасности, ошибки в иммунной системе могут привести к катастрофе.

«Я умру?» – этим вопросом задаются многие пациенты, страдающие аутоиммунными заболеваниями. Женщина 50 с небольшим лет, сидевшая в тот день передо мной в кабинете, элегантная дама со светлыми волосами средней длины, была в их числе. Я знала, что внутри ее тела свирепствует заболевание, которое исказит красивые черты ее лица. Оно отнимет у нее все, включая жизнь.

Сохранять надежду в безнадежной ситуации – практически невыполнимая задача. Как врач я должна найти баланс между надеждой и жестокой реальностью. Честность и надежду не всегда можно примирить. Если пациент задает вопрос, я отвечаю на него честно. Кто-то хочет знать все, а кто-то предпочитает не знать ничего. Это определяет для себя каждый пациент.

Женщина показала мне язвы, появившиеся на ее руках и ногах, – они стали только больше. Пальцы ее ног почернели, и омертвение тканей распространилось внутрь от кончиков.

– Мне страшно, – сказала она, когда черные пятна снова немного увеличились в размере.

Ей стало трудно открывать рот, потому что ткани лица стягивались все сильнее. Каждый прием пищи превращался в испытание. Дыша, она пыхтела как паровоз, и ей было тяжело спать. Ее движения замедлились, и в итоге она оказалась в инвалидном кресле. Депрессия лишила ее мотивации и радостей жизни. Несмотря на это, она надеялась на чудо. У нее был системный склероз. В конце концов она скончалась из-за заражения крови.

Тяжелобольные пациенты живут с осознанием того, что у них всегда могут возникнуть смертельно опасные осложнения, и это бросает тень на их жизнь. Кто-то входит в эту тень с широко открытыми глазами, а кто-то предпочитает отводить взгляд.

Я помню пациентку с редкой гангренозной пиодермией, которая иногда развивается на фоне аутоиммунных заболеваний. Ее голени выглядели так, будто на нее напал монстр: они были покрыты открытыми ранами, из которых виднелись сухожилия и кости. Одну из медсестер вырвало после перевязки этих ран, сама же пациентка практически не обращала на них внимания. Они были частью ее повседневной жизни, и она понимала, что эти раны останутся с ней до самой смерти.

Смерть от аутоиммунных заболеваний часто наступает неожиданно. Питер страдал ревматоидным артритом много лет. Он был прикован к инвалидному креслу, и в 40 лет ему пришлось переехать к матери, потому что он больше не мог себя обслуживать. Он был упрямым человеком, и у него не было времени на таблетки и инъекции, на которых настаивали врачи. К счастью, я ему понравилась, и мы с ним хорошо общались. Я прониклась симпатией к Питеру, как и к большинству своих пациентов. Однажды я сидела за компьютером и открыла его медицинскую карту, чтобы внести туда кое-какие данные. Под его именем было изображение креста и слово mors, которое переводится с латыни как «смерть». У него развилась инфекция в локтевом суставе, и он умер от заражения крови.

Каждый раз, открывая карту пациента, с которым мы давно не виделись, я немного волнуюсь. Смерть никогда не перестанет внушать страх. В такие моменты у меня возникает ощущение, что я надела холодный сырой свитер. По дороге на работу я проезжаю мимо дома пациента, умершего после длительной болезни. Я думаю о том, что теперь в этом доме царит горе, смешанное с облегчением. Такая же атмосфера была в нашем доме после смерти мамы. Облегчение связано с тем, что страданиям пришел конец.

Эти истории характеризуют иммунную систему: когда работает исправно, она незаметна и великолепна, но, выйдя из строя, превращается в монстра. Система, которая поддерживает в нас жизнь, может и убить. Исследования, проведенные в США и Великобритании, показывают, что аутоиммунные заболевания входят в первую десятку причин смерти женщин в возрасте до 65 лет. Большинство пациентов с такими заболеваниями живут долго, и многие – счастливо. Тем не менее смерть остается постоянным напоминанием о жестокости аутоиммунитета.

* * *

На заре современной медицины считалось, что аутоиммунные реакции невозможны. Некоторое время их называли horror autotoxicus. Большинство медицинских экспертов полагали, что после миллионов лет эволюции клетки иммунной системы не могут быть способны на такой идиотизм. В начале 1900-х годов считалось, что аутоиммунных заболеваний не существует. Все быстро изменилось в 1950–1960-е годы, когда несколько групп исследователей обнаружили доказательства существования ряда аутоиммунных заболеваний. Они разделили эти заболевания на две группы. Те, что поражали конкретную область, стали называться органоспецифичными аутоиммунными заболеваниями. В качестве примера можно привести диабет первого типа, когда иммунная система атакует определенные клетки поджелудочной железы. Вторую группу составляют аутоиммунные заболевания, которые распространяются по всему телу. Они называются системными аутоиммунными заболеваниями. Ревматоидный артрит – пример заболевания из этой группы.