Главная жалоба разгневанных пациентов такова: «Мой врач совершенно не прислушивается к моим словам. Я тысячу раз говорил, что мне при обострениях бронхита помогает бульбомицин, а он назначил мне морквациллин и не хочет его отменять!»

Какой гадкий врач! Гнать таких взашей из медицины!

Или, может, не гнать? Может, стоит вспомнить или узнать о том, что к любому антибиотику у микроорганизмов формируется устойчивость при длительном применении. Механизм таков – при первом применении антибиотика выживает какая-то часть бактерий, которая вследствие мутаций (изменений генетического материала) имеет устойчивость к этому антибиотику. Устойчивых бактерий мало, но с каждым применением антибиотиков их доля в популяции (сообществе организмов одного вида) становится все больше и больше. Рано или поздно наступит момент, когда 99,9 % бактерий в данной популяции (то есть в данном организме) станут нечувствительными к действию данного антибиотика. Потому-то умный доктор назначает пациенту, несколько раз лечившемуся морквациллином, бульбомицин.

Начали мы с дружбы и вражды микробов, но постоянно отклоняемся от основной темы этой главы. Вот сейчас о правилах назначения антибиотиков речь зашла. Но раз уж затронули столь важную тему, то давайте доведем ее до конца. Тем более что эта тема основной теме довольно близка.

Второй по распространенности «антибиотической» жалобой разгневанных пациентов является следующая: «Мой врач назначил мне антибиотик узкого действия буракоциклин и не хочет его отменять! А я этим «узким» антибиотикам не доверяю!»

На самом деле в общественном сознании смешиваются в одну кучу два разных процесса – смешанные инфекции и вторичные инфекции. Да, бывают случаи смешанной инфекции, когда два микроорганизма вместе и одновременно (ключевое слово – одновременно!) поражают организм. Например, могут идти «рука об руку» возбудители кори и скарлатины, дизентерии и брюшного тифа, туберкулеза и вируса иммунодефицита человека.

Обратите внимание – далеко не всегда «рука об руку» идут клеточные микроорганизмы, как в случае смешанного поражения организма возбудителями дизентерии и брюшного тифа. Корь вызывается вирусом, а скарлатина – стрептококком, туберкулез – палочковидной бактерией, а иммунодефицит – вирусом. На вирусы, как известно, антибиотики не действуют. Так зачем же непременно назначать при инфекционных бактериальных заболеваниях антибиотики широкого действия? Если уж говорить по уму, то нужно подбирать для конкретного инфекционного заболевания у конкретного пациента конкретный антибиотик, который лучше прочих уничтожит инфекционного агента. А не стрелять изо всех пушек в стороны по несуществующим воробьям.

Слишком много конкретики? В медицине без нее не обойтись. И вообще, антибиотики назначаются обдуманно, с учетом того, какой именно микроорганизм нужно подавить, а не выбираются по «ширине» спектра их действия. Если хотите знать, то этот самый широкий спектр нужен не столько лечащим врачам, сколько аптекарям, больничным и обычным (в каждой больнице, если кто не в курсе, есть своя аптека, которая хранит лекарственные препараты и прочие аптечные товары и выдает их в отделения). Удобно же вместо ста пятидесяти наименований антибиотиков узкого действия работать с двадцатью наименованиями широкого спектра.

Третья по распространенности жалоба, пожалуй, самая трагичная из всех: «Мой недальновидный и невнимательный врач не назначил мне вовремя антибиотиков (или, как вариант – назначил мне антибиотик узкого спектра действия), и вот теперь мое состояние ухудшилось – моя смешанная инфекция «подняла голову».

Большинство случаев, которые в быту называются «смешанной инфекцией», на самом деле являются вторичной инфекцией. О вторичной инфекции говорят в тех случаях, когда на фоне одного инфекционного заболевания развивается другое. На фоне, обратите внимание. То есть когда первое заболевание уже проявилось. При вторичных инфекциях микробы разных видов нападают на организм не сразу, как при смешанных инфекциях, а по очереди – сначала один, затем другой. Можно сказать, что первый инфекционный агент «открывает ворота» второму, понижая сопротивляемость организма. Чаще всего на фоне вирусных инфекций развиваются инфекционные заболевания, вызванные бактериями (например, воспаление легких на фоне гриппа).

Врачей обвинять легко, а понять гораздо сложнее. Но давайте попробуем это сделать на примере осложнения гриппа воспалением легких, вызванном стрептококком.

Пациент обращается к врачу с характерными жалобами и клинической картиной позволяющими выставить диагноз гриппа. Врач назначает лечение, в которое антибиотики входить не могут, поскольку они при гриппе не нужны. Профилактически же, на всякий случай, антибиотики никогда не назначаются, поскольку толку от подобной «профилактики» нет никакого. Несуществующую пока еще болезнь – пневмонию – лечить невозможно. (Если вы сумеете объяснить миру, как можно лечить, причем, успешно, несуществующие заболевания, то считайте, что Нобелевская премия у вас в кармане.) Но зато антибиотик убьет часть нормальной микрофлоры организма пациента, прежде всего кишечной, что может привести к нарушениям пищеварения. Пользы не будет, а вред может быть запросто.

Когда же вирусное заболевание осложняется бактериальной пневмонией, врач назначает антибиотики, поскольку они становятся нужными. Нельзя говорить о том, что «смешанная инфекция подняла голову из-за халатности врача», ведь на самом деле не было ни смешанной инфекции, ни халатности. На самом деле одно заболевание осложнилось другим и никто не мог предвидеть этого осложнения заранее.

Вторичные инфекции наблюдаются гораздо чаще смешанных. В качестве «сообщников» микроорганизмы нападают на наш организм редко. Слишком много факторов должно совпасть для того, чтобы микробы стали «сообщниками» и могли бы поражать организм одновременно. Кстати говоря, не всегда микробы-«сообщники» поддерживают друг друга. Между ними может наблюдаться и непримиримая вражда. Так, например, синегнойная палочка при попадании в рану вместе с золотистым стафилококком подавляет рост последнего. Пациенту, правда, от этого не лучше, ибо хрен редьки не слаще. Синегнойная палочка и в одиночку способна натворить множество бед.

Синегнойная палочка интересна тем, что у нее есть нечто вроде социального сознания и социального поведения. Вот, представьте себе – головного мозга нет, а социальное сознание есть. Эти палочки, получившие свое название благодаря двум способностям – выработке сине-зеленого пигмента и вызыванию гнойного воспаления тканей, могут общаться друг с другом при помощи особых «сигнальных» белковых молекул. Именно эта способность к общению, точнее – определяемая им способность к согласованным действиям, и делает синегнойную палочку устойчивой к антибиотикам, даже к очень мощным и в больших дозах. «Умные» (нужны ли здесь кавычки?) синегнойные палочки окутывают свои колонии прочной биопленкой, состоящей из склеившихся друг с дружкой бактерий, покрытых сложносоставной защитной слизью. Антибиотикам бывает очень трудно, а то и вовсе невозможно, «пробить» такую защиту и проникнуть через биопленку вглубь колонии.

Устойчивость синегнойной палочки настолько велика, что нашла отражение в фольклоре. Когда врачи и микробиологи хотят сказать нечто вроде: «его ничто не берет», или «его ничем не проймешь», или «на него никак нельзя повлиять», то говорят – «он как синегнойная палочка». И сразу же все становится ясно без дальнейших объяснений.