Часть факторов мы уже рассмотрели выше, это: проживание в странах с низким социально-экономическим уровнем, недоступность цитологического скрининга и множество половых партнеров. Помимо этих факторов, выделяют также следующие:

1. Возраст

2. Раннее начало половой жизни

3. Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, особенно герпес 2-го типа и хламидиоз

4. Наличие партнера, у которого множество сексуальных партнеров

5. Множество родов

6. Курение

7. Длительный прием гормональных контрацептивов

8. Инфицирование ВИЧ или другой вид подавления иммунной системы

9. Генетические факторы

Как я уже описывал выше, рак шейки матки чаще всего встречается после 30 лет, средний возраст составляет 48 лет, то есть в возрастном промежутке между 30 и 50 годами наблюдается самая большая заболеваемость. Отчасти это объясняется тем обстоятельством, что в большинстве случаев для развития рака шейки матки требуется достаточно много времени. Так как активное заражение вирусом папилломы человека происходит приблизительно в 20 лет, как раз к 30 годам изменения в клетках шейки матки, если они вовремя не были диагностированы, могут достичь необратимых злокачественных характеристик.

Созревание шейки матки сопровождается смещением зоны трансформации (смычки двух эпителиев) снаружи шейки в ее канал. Этот процесс, как вы помните, называется метаплазия – постепенное замещение одного эпителия другим. Таким образом, чем более незрелая шейка, тем больше вероятности того, что переходная зона все еще находится далеко за пределами канала. Раннее начало половой жизни, когда на поверхности шейки матки еще присутствует большая зона нежного цилиндрического эпителия, приводит к более выраженной его травматизации. Это облегчает инфицирование зоны метаплазии (это самое уязвимое место на шейке) вирусом папилломы человека. Проще говоря, шейка матки в 14–15–16, а у кого-то и в 18 лет еще не совсем готова к половой жизни, на ней не выстроена адекватная защита от механического воздействия полового члена. Вирус этим пользуется и легко проникает в места, где идет активное построение защиты, – то есть в зону, где незрелый многослойный эпителий еще достаточно тонкий и его базальный слой, в который стремится попасть вирус, легко достижим.

Любой воспалительный процесс на шейке матки может способствовать вирусному повреждению клеток шейки матки. В многочисленных исследованиях было отмечено, что именно вирус простого герпеса 2-го типа и хламидиоз – самые частые инфекции, перенесенные женщинами, у которых развился рак шейки матки [23]. Возможно это связано с тем, что герпес и хламидии вызывают довольно сильное воспаление шейки матки, что за счет ряда механизмов облегчает вирусу папилломы человека поражать клетки шейки матки и вызывать более серьезные изменения.

Этот фактор риска вполне очевиден. Такой партнер может «собирать» от других партнеров различные типы вируса папилломы человека и быть их носителем, а также и других инфекций, передающихся половым путем, в частности герпеса и хламидиоза, о которых речь шла выше. Поэтому наличие у женщины только одного, но довольно любвеобильного партнера, может ставить ее в один ряд с женщинами, имеющими множество партнеров, если говорить о рисках развития рака шейки матки.

Во время периода беременности на фоне изменения уровня гормонов происходят изменения в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Зона трансформации вновь выходит наружу. В последующем после родов процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским (метаплазия) начинается вновь. Проще говоря, беременность вновь делает шейку уязвимой для вируса папилломы человека за счет активизации процесса метаплазии (замещения эпителия), а эта зона (зона трансформации) и есть место, в котором вирус осуществляет свой патологический процесс. Неоднократные беременности и роды, по сути, не дают закончиться процессу трансформации, то есть не дают увести переходную зону между двумя эпителиями в безопасное место – внутрь канала шейки матки. Постоянно возобновляющийся процесс метаплазии, необходимый для замещения вышедшего наружу цилиндрического эпителия многослойным плоским, позволяет вирусу использовать активно делящиеся клетки в своих целях.

Кроме этого, в структуре двух наиболее онкогенных вирусов папилломы человека (16-м и 18-м типах) были обнаружены места, которые чувствительны к прогестерону – основному женского половому гормону, в наибольшей степени вырабатывающемуся во время беременности [24]. Прогестерон способен стимулировать эти вирусы трансформировать зараженные ими клетки, что повышает вероятность развития злокачественной опухоли.

Повышение риска рака шейки матки на фоне длительного приема гормональных контрацептивов реализуется, видимо, по тому же механизму, как и в результате со множеством беременностей. Прием гормональных контрацептивов поддерживает существование зоны трансформации (уязвимой зоны), если она существовала на момент начала приема препаратов. Кроме этого, гестагены, входящие в состав контрацептивов, по сути, являются аналогами прогестерона, и они могут также осуществлять стимулирующее воздействие на онкогенные вирусы, как было описано выше.

Тот факт, что курение вредно и оно может приводить к раку легких и сердечно-сосудистым заболеваниям, известен всем. Оказалось, что у курения есть также не менее серьезные последствия. Один из активных метаболитов никотина – катонин – избирательно накапливается в эпителиальных клетках шейки матки. Его концентрация в слизи шейки матки в 40 раз выше, чем в сыворотке крови [25]. Катонин способен оказывать несколько эффектов. Он снижает местный иммунитет, что позволяет вирусу папилломы человека длительно находиться в организме и не уничтожаться иммунными клетками. Кроме этого, катонин помогает вирусу вызывать в клетках изменения, способствующие их злокачественной трансформации [26].