этическими нарушениями со стороны специалиста. Пожалуй, в такие моменты важно прислушаться к себе: что для вас важно и на что у вас есть силы. Вы не обязаны ввязываться в разбирательство, разоблачать нарушителей и идти на конфронтацию. Нормально просто уйти от неэтичного специалиста и потратить эмоциональные ресурсы на себя.

Если же вы хотите, насколько это возможно, восстановить справедливость и отстоять права, то есть ряд стратегий:

1. Проверить, в каких организациях специалист получал сертификацию и в каких профессиональных сообществах и ассоциациях состоит. Обратиться туда с жалобами;

2. Написать на площадки и агрегаторы, где присутствует профиль специалиста;

3. Обратиться в проект «Коллегия по этике в психологии и психотерапии»[82] за консультацией.

4. Обратиться за юридической помощью, если действия специалиста выходили за рамки закона (изнасилование, кража, мошенничество, побои).

Этика учит заботиться о благополучии клиента и об эффективности совместной работы. Ее стандарты меняются со временем и от метода к методу, это нормально. Иногда специалисты ошибаются, в том числе совершают неэтичные действия. Каждый человек может совершить ошибку, и это не означает автоматически, что он плохой специалист или хочет вам навредить. Но если психолог, с которым вы работаете, делает что-то из описанного в этой главе – это повод задуматься. Не обязательно сразу бежать и обесценивать результаты совместной работы, но имеет смысл проанализировать, насколько вам комфортно на этой терапии.

Глава 7

Итак, вам поставили диагноз

Привет, меня зовут Алексей. Я врач-психотерапевт и один из авторов этой книги. Помните мою историю из введения? Там я рассказывал, как обратился за помощью к психоаналитику, а тот поставил мне диагноз «психотик». Я тогда учился в медицинском университете на врача, поэтому мне было важно наличие медицинского образования у специалиста. И вот я сижу на приеме у психоаналитика, мысленно прощаюсь с универом, учебой, родителями и своей карьерой: «Это конец. Врач поставил мне диагноз» – вот такие были мысли. Психоаналитик тем временем что-то объяснял мне про психотическую организацию личности. Потом оказалось, что психотическая организация личности с точки зрения психоанализа – это вовсе не медицинский диагноз, но страх клейма, которое мне могли поставить, я запомнил надолго. В России многие люди боятся получить психиатрический диагноз и из-за этого не обращаются за помощью, когда она очень нужна. И это большая проблема, потому что в некоторых вопросах без психиатра не обойтись, и как раз его участие может сильно повысить эффективность психотерапии.

Миф, на котором строит свою идентичность российская психотерапия и психиатрия, состоит в том, что якобы в России работают с тяжелыми расстройствами, в то время как во всем остальном мире к специалистам обращаются рано и расстройства более легкие. Есть даже такая цитата: «На Западе психотерапевтические методы применяются на стадиях первичных реакций на психотравму, так как там обращаемость к психотерапевту на второй-третий день, то есть до появления стойких расстройств»[83]. Из этого делается вывод об «особом пути» российской психотерапии и психиатрии.

В реальности же во всем мире проходит много лет от начала заболевания, прежде чем люди обращаются за помощью к специалистам. Например, заместитель директора Национального института психического здоровья (NIMH), психиатр Филипп Вонг в составе глобальной эпидемиологической группы провел исследование[84] с участием девяти тысяч человек, в ходе которого выяснилось, что люди ждали в среднем 15 лет от начала заболевания, прежде чем обратиться за помощью. И хотя большинство все-таки доходит до специалиста, у многих принятие решения занимает очень много времени. Большинство причин, помимо доступности и цен на услуги, связаны со стигмой – боязнью получить ярлык «душевнобольного».

Диагноз. Это слово звучит грозно. Но, во-первых, по закону «О психиатрической помощи» диагноз ставится только врачом. Обратившись к психологу-психотерапевту, вы диагноз не получите. А во-вторых, даже если вы пойдете к врачу и у вас диагностируют медицинское расстройство, в этом нет ничего плохого. Специалист ставит диагноз не для того, чтобы разрушить вашу жизнь и карьеру или поместить в закрытое учреждение, а для того, чтобы помочь.

Из этой главы вы узнаете:

• как много всего стоит за словом «диагноз»;

• зачем диагноз вообще нужен врачам;

• безопасен ли он для вас.

От лоботомии, Фрейда и таблеток к мультифакторной теории: как врачи научились ставить диагноз

В начале XX века в психиатрии доминировали причинно-следственные теории ментальных расстройств: кто-то объяснял их появление влиянием определенного типа бактерий, другие – физическими процессами в мозге. Основанные на этих теориях методы зачастую демонстрировали удивительные результаты (якобы до 90 % излечившихся пациентов!) и помогали при множестве расстройств[85]. В стационарах пациентам проводили лоботомию, вводили в инсулиновую кому и даже вырывали зубы (избавляя тем самым от злополучных бактерий). Правда, когда архивы стационаров наконец открыли и изучили, оказалось, что большинство данных были подделаны или некорректно собраны.

К середине столетия по всему миру постепенно началось движение к интеграции знаний о ментальных расстройствах. Психиатрические стационары становились все более открытыми, людям с ментальными расстройствами позволили пользоваться услугами амбулаторной помощи, ходить в поликлиники и меньше времени проводить в стационаре. Реформы стали возможны благодаря новому поколению лекарств, которые могли влиять на острые симптомы: например, снижать проявления психотических феноменов, то есть галлюцинаций, бреда и пр. С каждым новым поколением лекарств количество потенциальных побочных эффектов падало, и в конце концов это привело к освобождению человека от необходимости стационарного лечения вообще, если симптомы его расстройства купировались препаратами[86]. Возникла необходимость ресоциализации некогда изолированных пациентов, а значит, и новой теории.

После реформ выжили только две причинно-следственные модели: биомедицинская и психоаналитическая.

Сторонники первой считали, что раз некоторые лекарства работают для определенных состояний, значит, и эти состояния вызваны недостатком конкретных химических веществ (например, серотонина при депрессии). Эта модель быстро натолкнулась на некоторые ограничения: к примеру, выяснилось, что нейромедиаторы при лечении антидепрессантами восстанавливаются гораздо раньше, чем возникает реальный эффект от таблетки, – как правило, пациент начинает чувствовать себя лучше лишь спустя недели, а то и месяцы приема препаратов[87]. Биомедицинским моделям свойственно сводить все улучшения к повышению выработки серотонина и игнорировать другие возможные факторы, например внешние изменения в жизни клиента или психотерапию.

Психоаналитические причинно-следственные теории постулируют, что сознанию человека свойственен конфликт, который сформировался в детстве и носит не вполне осознанный характер. Фрейд считал, что как только этот конфликт будет обнаружен, осознан, выражен словами – симптомы заболевания исчезнут. Эта модель игнорирует отношение к ментальному расстройству ближайшего окружения индивида, среду, в которой он существует и реализует себя, динамику самого состояния.

Подчеркнув ограниченность и недостаточность как психоаналитических, так и биомедицинских теорий, в 1977 году американский психиатр Джордж Энгель