регулярностью или вообще не приходить. Если пациент, получающий консультативно-лечебную помощь, не приходит на прием, его карта передается в архив. Это похоже на визиты к участковому терапевту в поликлинику.

Помимо ПНД по всей России работают частные психиатрические (медицинские) центры и клиники. Там оказывают только консультативно-лечебную помощь и ни по каким расстройствам не ведут диспансерного наблюдения. Их можно рассматривать как организации с максимальным уровнем конфиденциальности и свободы.

Глава 8

Как понять, что ваша терапия (не) работает?

Маша ходит к психологу уже год. За это время она научилась справляться с приступами хронической тревоги, помирилась с мамой и впервые поехала в путешествие одна. Ей нравится ее специалист, и раз в неделю бывает приятно выговориться. Она узнала много психологических техник, чувствует себя хорошо, но прекратить терапию пока не готова. Иногда появляются новые проблемы, и тогда кажется, что без психолога станет хуже. С другой стороны, в последнее время она не может придумать ничего нового для рассказа терапевту. Маша не понимает, достигла ли она успеха в терапии и есть ли смысл продолжать работать дальше.

Ситуация, в которой непонятно, чего ждать от терапии, как измерить ее эффект и когда ставить точку, – это скорее общее место, чем исключение. Кто-то приходит к психологу с заниженными ожиданиями («мне это не поможет»), а кто-то, наоборот, с завышенными («наконец-то я решу все свои проблемы»). На самом деле правда где-то посередине. Психотерапия работает и помогает улучшить качество жизни, ей по силам вывести вас из дискомфортного состояния или помочь лучше узнать себя, но это не фитнес – сколько бы часов с самыми титулованными специалистами вы ни работали, вы не выйдете из кабинета супергероем без страхов, тревог и уязвимостей. Так как же тогда измерить ее эффект?

Из этой главы вы узнаете:

• как результаты психотерапии оценивают ученые;

• как результаты психотерапии оценивают терапевты;

• как лично вы можете определить, работает ли психотерапия.

Как результаты терапии оценивают ученые

Чтобы определить, работает ли терапия, ученые проводят эксперименты. Например, одна группа испытуемых проходит настоящую терапию (на них оказывается воздействие, или, в специальных терминах, – «манипуляция»), а другая (контрольная группа) ничего не проходит. Испытуемые в таких группах распределяются случайным образом. Потом результаты двух групп сравнивают. Существуют также квазиэкспериментальные исследования, в которых нет случайного распределения участников. Например, есть группа пациентов, которые проходят терапию, и еще одна группа, в которой люди не проходят терапию, а, скажем, пьют антидепрессанты.

Помимо экспериментов ученые используют корреляционные исследования, в которых нет воздействия на переменные. Задача корреляционных исследований – поиск связей между разными феноменами. Например, исследователи регистрируют симптомы до терапии и сравнивают их с симптомами после терапии. Или ищут связи между количеством сессий терапии и снижением симптомов депрессии.

У нас всегда есть две переменные: независимая – то, что мы меняем (например, наличие/отсутствие терапии или антидепрессантов), и зависимая переменная – то, что должно меняться в результате (симптомы депрессии, изменения в поведении и пр.). Внутри этих исследований для замера данных используются разные методы и инструменты: глубинные интервью и беседы с клиентами, опрос родственников клиентов, опрос терапевтов, физиологические замеры с помощью специальных приборов (фМРТ, ЭЭГ), опросники, наблюдение за поведением и пр.

Что такое психотерапевтический контракт и в чем разница между целями процесса и результата

Любая терапия начинается с того, что терапевт фиксирует проблемы и составляет цели терапии – список изменений, которых клиент ожидает в ходе терапии. На первых консультациях психолог спрашивает, что вас беспокоит и какие проблемы мешают жить. При необходимости он просит заполнить анкету или пройти какой-нибудь тест (например, заполнить опросники Бека, чтобы определить ваш уровень тревоги и депрессии[92]). Иногда диагностика проходит с привлечением других специалистов: клинического психолога и психиатра[93].

Самое важное – это цели, поставленные самим клиентом. Сначала они могут быть расплывчатыми и абстрактными («хочу лучше себя чувствовать»), но грамотный психолог подтолкнет вас к более четким, измеримым целям, чтобы лучше фиксировать прогресс. Например, абстрактная цель «лучше себя чувствовать» может быть представлена в виде определенных действий, которые проясняются через вопросы: «А что вы будете делать, когда будете себя лучше чувствовать? Чем займетесь, когда все симптомы и проблемы уйдут?» И человек может назвать какие-то конкретные вещи: «поехать погулять в парк», «дописать отчет», «убраться в квартире», «сходить в кино» и т. д.

Задачи терапии делят на две группы: цели процесса и цели результата. Цели процесса довольно общие и растянуты во времени. Например, меньше тревожиться. Насколько меньше? Тревожиться в какой ситуации? Как узнать, что сейчас я тревожусь меньше, чем вчера? А что будет, если сегодня я спокоен, а завтра стану волноваться, – цель достигнута или нет? Мы все стремимся к таким целям, и их важно озвучивать и сознавать, однако зафиксировать их выполнение сложно. Цели результата, наоборот, максимально конкретизированы, измеримы и реалистичны. Например, выступить с докладом на работе, пойти на свидание, каждый день делать зарядку пять минут. По целям результата иногда проще отслеживать прогресс и клиенту, и терапевту.

Договоренность о целях и методах работы между вами и терапевтом называется психотерапевтическим контрактом. Это маршрут вашей работы. Как правило, терапевт будет с ним сверяться через простые вопросы («Как вы сегодня?», «Была ли сегодняшняя встреча для вас полезна?»). Не удивляйтесь, если по ходу работы цели полностью изменятся, в том числе и по масштабу: вчера вам было достаточно заставить себя дойти до кинотеатра, а сегодня вы осознали, что хотите сменить работу.

Клиент обычно сам мне говорит: «Вот, я раньше не мог это сделать, а теперь могу». Так я вижу результат. Я задаю домашнее задание, мы планируем шаги, цели, которых клиент может достигнуть на этой неделе. Иногда я спрашиваю, заметил ли клиент изменения, напрямую, но обычно все понятно по домашнему заданию. Например, клиент хочет начать заниматься спортом. Мы планируем, что он может начать с небольшой зарядки по утрам – десять минут. Если ему это много, то снижаем до пяти минут. В успешном сценарии клиент начинает делать зарядку эти десять минут, фиксирует это, а потом уже сам увеличивает время нагрузки.

Илья Розов, клинический психолог, работает в подходе терапии принятия и ответственности

Я отслеживаю эффективность терапии по факту достижения целей, которые были поставлены с родителями. Если ребенок старше пяти лет, то важно поставить цели и с ним самим. Целью обычно является снижение нежелательного поведения ребенка или развитие какого-то навыка. Например, у детей это эмоциональная регуляция, а для