Когда умирает больной с кашлем, мы можем провести вскрытие и установить причины смерти, ориентируясь на изменения в структурах тканей. В случае с ментальными расстройствами все не так очевидно. Поэтому психиатры придумали свою систему сбора информации. В идеальном мире диагноз ментального расстройства ставится на основании:

1. Симптомов;

2. Генетики;

3. Течения заболевания;

4. Воздействия лекарств;

5. Лабораторных и других инструментальных методов исследования (если они есть и носят специфический характер).

Чаще всего болезненные проявления характеризуются совокупностью симптомов: например, длительное снижение настроения, отсутствие удовольствия от производимой деятельности, падение работоспособности. В диагностических справочниках, которыми пользуются психиатры, – а это МКБ-10 (в большей части мира, в том числе и у нас) и DSM-5 в США – определенные совокупности симптомов собраны по диагностическим рубрикам, таким как «Депрессивное расстройство», «Паническое расстройство», «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» и т. д.

Дальше мы смотрим семейную историю, чтобы вычленить возможную генетику этого состояния. Чем страдали, болели и как себя вели ближайшие родственники пациента: дедушки, бабушки, родители, дяди, тети. Довольно часто ментальные расстройства переходят по наследству. Собираем информацию о том, как протекает заболевание: в каком возрасте началось, как развивалось, были ли периоды ремиссии. Это важно, потому что позволяет определить, например, появилась ли у пациента раньше депрессия или тревожность; присуща ли заболеванию фазность (как при расстройствах настроения) или для него характерно постоянное хроническое течение (как при психотических расстройствах). Депрессия при рекуррентном[89] депрессивном расстройстве и депрессия при биполярно аффективном расстройстве[90] может выглядеть одинаково, поэтому в таких случаях единственное, что позволяет отделить одно от другого, – длительное наблюдение за ходом болезни.

Воздействие лекарств, которые пациент принимает, тоже помогает выявить заболевание. Один из способов диагностировать биполярное аффективное расстройство, отличив его от депрессивного, – изучить реакцию пациента на антидепрессанты: у человека с биполярным расстройством их прием может запустить маниакальное состояние. Наконец, лабораторные и инструментальные методы диагностики могут быть использованы дополнительно, чтобы исключить какие-то соматические заболевания, или с другими целями.

Идеальному врачу-психиатру в идеальном мире всегда хватает времени на консультации, чтобы установить доверие, посмотреть взглядом-рентгеном на человека и определить его состояние, в то время как данные пяти валидаторов диагноза (о которых мы писали выше) собираются сами собой. К сожалению, так легко это обычно не работает.

Проблемы начинаются уже на этапе определения симптомов. На самом деле большинство симптомов в диагностических справочниках сгруппированны, но не очень понятно, как они друг на друга влияют в рамках одного заболевания. У нас есть списки симптомов, составляющих заболевание, но что за чем идет и как взаимодействует? Что появляется первым при депрессии – бессонница или усталость? Никто, к сожалению, не знает.

Вторая проблема с симптомами – их совпадение, когда большинство симптомов одного расстройства повторяются в другом расстройстве, например, чрезмерная самокритика и необоснованное чувство вины как симптомы присутствуют и при депрессивном расстройстве, и при посттравматическом стрессовом расстройстве, и чтобы верно определить заболевание, нужно действительно постараться.

Третья проблема – наличие всего и сразу (так называемая коморбидность, проявления нескольких диагнозов одновременно). Психиатры очень стараются отличить депрессивное расстройство от тревожного, но что, если у пациента и то и другое? Вероятность этого скорее высока, большинство ментальных расстройств коморбидны, исключением можно считать наличие единственного изолированного расстройства.

Четвертая проблема с симптомами – иногда не очень понятно, на каком языке говорят другие специалисты. В нашем сообществе до сих пор встречаются психиатры, ведущие практику по МКБ-9. Отсюда же и другая сложность: когда мы собираем историю семьи, нам, как правило, неизвестно, какой классификацией пользовались врачи, например, в 1980-х. Выставленная в те времена родственнику «шизофрения» – это действительно шизофрения или биполярное расстройство, которое на тот момент недостаточно диагностировалось?

Все это искажает информацию и влияет на постановку правильного диагноза. Сложности течения заболевания как диагностического валидатора особенно остро ощущаются в наш глобализационный век, когда люди переезжают с места на место, меняют работу и город проживания. Раньше, когда психиатр или психотерапевт вел человека на амбулаторном приеме много лет, ему была известна по крайней мере динамика состояния. Но сейчас в частной практике специалист видит человека в первый раз без какой-либо истории прошлых обращений, что также может снижать точность гипотез об имеющемся заболевании.

Казалось бы, проще всего наблюдать за воздействием лекарств, но и тут легко остаться без важной информации. Довольно часто в частной практике люди пропадают после нескольких консультаций. А врачи так и не узнают, подействовал ли назначенный препарат. Понятно, что существующие сложности вносят свои особенности в постановку диагноза. Поэтому свою задачу мы видим так: попытаться описать, как выглядит наиболее вероятное сочетание симптомов, по которому можно составить стратегию помощи.

Итак, мне поставили диагноз. Что дальше?

Как мы уже прояснили – у диагноза есть смысл, он служит вашим интересам. Поставить его непросто, и он не всегда является точным и окончательным. Если диагноз оставляет ощущение стигмы (будь то самостигматизация в стиле «Я псих» или страх перед тем, что о вас подумают другие люди), с этим можно и нужно работать на психотерапии. Но помнить о том, что диагноз – это первый шаг к помощи и облегчению симптомов, необходимо.

Однако есть еще один вполне понятный в российском контексте страх – не заставят ли меня лечиться насильно, если поставят диагноз? На этот вопрос отвечает врач-психиатр Антон Костин:

По закону 1993 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» есть два вида лечения у психиатра: диспансерное наблюдение и консультативно-лечебная помощь.

Диспансерное наблюдение осуществляется только на базе психоневрологических диспансеров (ПНД) и происходит, когда заболевание носит хронический и затяжной характер с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Это может быть, например, параноидная шизофрения – в таком случае комиссия врачей-психиатров принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение не предполагает недобровольного лечения – только по согласию. Пациент должен посещать психиатра через определенные промежутки времени. В случае, если пациент отказывается от осмотров, психиатр (теоретически) имеет право прийти к нему домой, но заставить принимать лекарства в любом случае не может. Если у человека наступает выздоровление или значительное стойкое улучшение состояния, то диспансерное наблюдение может быть отменено также комиссией врачей-психиатров. И при всем при этом никто не имеет права сообщать ни вашему начальству, ни госорганам, что вы находитесь на диспансерном наблюдении. С точки зрения закона это является частью медицинской тайны[91].

Но люди обращаются к психиатру в ПНД не только с расстройствами, требующими диспансерного наблюдения. При легких расстройствах оказывается так называемая консультативно-лечебная помощь. Такие пациенты не имеют обязательств по регулярному посещению психиатра, могут приходить с любой