болезнь, а бо́льшая часть усилий поменять общественное мнение оказываются напрасными, и в результате стыд таких пациентов охотно допускается, принимается обществом. Депрессия – это результат не только лишь биохимии, наследственности, неправильного мышления или самодеструктивного поведения. Это еще и результат того, как общество относится к пациенту. Иногда я бываю вынужден указывать людям на ситуации, в которых их дискриминируют: например, когда с них взимают доплату за «ментальное заболевание», используют как рабочую лошадь или отстраняют от социальных мероприятий.

Если мы не признаем переживаемые пациентами дискриминацию и стигматизацию, тем самым мы фактически говорим им, что они просто все выдумывают.

Я буду далеко не первым, если отмечу присущую депрессии цикличность. Наблюдавшие депрессию с различных сторон говорят о своего рода иронии этого заболевания: поведение больного очень часто имеет непреднамеренные негативные последствия, лишь ухудшающие положение[83]. Как только мы пересекаем границу начала депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается.

У нас не получается вернуться к здоровому состоянию, потому что мы попадаем в бесконечно повторяющуюся историю, в замкнутый круг, создающий условия, которые его поддерживают. Используемые нами пути поиска любви отталкивают от нас людей; выбранные нами способы достижения успеха обрекают на провал.

Мы фактически генерируем разочарования, отвержение, низкую самооценку и ситуации, подпитывающие наше ощущение безысходности. Такие «навыки» депрессии превращаются в нашем мозге в настройки по умолчанию. И поскольку мы смотрим на вещи единственно с точки зрения депрессии, мы не можем увидеть выход.

Травма, стресс и депрессия

Преимуществом моей модели является то, что она помогает объяснить текущую эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, эта продолжает распространяться, но не из-за заражения каждым человеком двух или трех других. Скорее, все больше и больше людей становятся уязвимыми преимущественно потому, что их детские переживания не позволили им сформировать устойчивую личность; а затем им пришлось столкнуться с гораздо более напряженным и сложным взрослым миром, чем тот, для которого они были подготовлены.

Спустя почти столетие доминирования в психиатрии теории Фрейда с ее сосредоточенностью на одной психике Вьетнамская война напомнила всем о существовании еще и такой физической структуры, как мозг. Солдаты возвращались с симптомами, которые мы позже определили как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): ночными кошмарами и флешбэками (настолько яркими, что человек полагал, будто вновь вернулся на поля сражений), склонностью избегать всего касающегося пережитого опыта, агрессией и жестокостью, сверхбдительностью, диссоциацией. На данный момент нам известно, что, по крайней мере частично, эти симптомы вызваны влиянием на головной мозг непреодолимой эмоциональной травмы. При любой травме с внезапным страхом за собственную жизнь или жизнь близких мозг человека запускает чрезмерную выработку кортизола (гормона стресса, участвующего в реакции «бей или беги»). В норме, когда стресс заканчивается, прекращается и выработка гормона стресса. Но если мы продолжаем испытывать страх и ловить флешбэки, избыточный кортизол начнет разрушать гиппокамп. Это часть системы кратковременной памяти, где воспоминания о событиях сохраняются на срок вплоть до двух недель и ожидают встраивания в нашу историю о самих себе. Большое количество кортизола в гиппокампе означает, что у нас есть особенно яркие воспоминания о высокоэмоциональных событиях, таких как, например, наше точное местонахождение 11 сентября 2001 года. Однако избыток кортизола сокращает гиппокамп и мешает процессу сплетения краткосрочных воспоминаний для их дальнейшего перемещения в долговременную память. Следовательно, пациент с ПТСР не вспоминает травмирующий опыт, а заново его проживает. Это как разница между воспоминанием и сном. Когда я что-либо вспоминаю, я отдаю себе отчет в том, что нахожусь в настоящем и оглядываюсь на прошлое. Но во сне существует только одно «я», возвратившееся из прошлого. Так и при ПТСР вы переживаете ночные кошмары наяву. В таком случае ваша сверхбдительность не вызывает удивления. Неудивительно и то, что вы спите со своим боевым ножом, а жена боится вас.

Но для развития ПТСР наличие опыта участия в боевых действиях не обязательно: достаточно любой ситуации, в которой вы подвергаетесь террору или испытываете огромный страх за свою жизнь. Чем дольше длится переживание, тем более вероятна реакция в виде ПТСР. Сегодня заболеваемость ПТСР в Соединенных Штатах оценивается примерно в 5 % среди мужчин и 10 % среди женщин – более высокие показатели для женщин объясняются виктимизацией и беспомощностью в ситуациях изнасилования и абьюза. Однако это настоящий континуум: существует много случаев «легкого» ПТСР, не отвечающего всем диагностическим критериям, но способного сделать жизнь мучительной. Изнасилования, жестокое обращение, избиения, издевательства и беспомощность – все из перечисленного часто приводит к травматическим реакциям, что составит предмет нашего разбора в дальнейшем.

Джудит Герман в своей уже ставшей классической книге «Травма и исцеление» открыла другим клиницистам тот факт, что результат подверженности длительному, повторяющемуся насилию и опыта подчинения тоталитарному контролю, названный ей «комплексным ПТСР», во многих отношениях более серьезен, чем простое ПТСР[84]. Она отметила: пережитое женами, которых избивали мужья, и детьми, столкнувшимися с жестоким обращением, не слишком отличается от пережитого военнопленными – физическое и сексуальное насилие сопровождают выученная беспомощность, безысходность, постоянный страх, повреждение мозга. Собрав все известные мне данные о домашнем насилии и насилии над детьми, я консервативно оценил, что от комплексного ПТСР страдают приблизительно 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают мне о случаях из своего прошлого, равносильных жестокому обращению или пренебрежению. Не всегда это избиения или сексуальные домогательства – часто это эмоциональное насилие: суровое или садистское отношение к ребенку, контролирование каждого шага, ожидание совершенства, крики, обзывания, изобличение, лишение ребенка чувства собственного достоинства, удерживание в ежовых рукавицах с целью демонстрации главенства, запугивание или унижение ради садистского «веселья». А на следующий день такое поведение, словно ничего не произошло, или деланая эмоциональная сцена, в которой родитель слезно просит прощения, одновременно нагружая ребенка собственными проблемами. Тем не менее бо́льшая часть моих взрослых пациентов испытывают шок, услышав, что, по моему мнению, подобные случаи из их детства приравниваются к насилию. Они признают те события неправильными, считают их причиной нынешней отстраненности от родителей, однако депрессия заставляет их верить, что они сами были так или иначе виноваты, а не что их родители являются абьюзерами. Вспомните Роберта из Главы 1: «Если к вам долгое время относятся как к мусору, вы начинаете чувствовать себя мусором».

Поистине громадная работа, проделанная уважаемым ученым-нейробиологом Алланом Шором[85], показала нам связи между переживаниями детства, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем взрослого человека. Шору удалось учесть и объяснить многие наблюдения, сделанные внимательными психотерапевтами независимо друг от друга: к примеру, подавляющее количество взрослых с пограничным расстройством личности в детстве подвергались жестокому обращению или переживали серьезные нарушения в ранней