никогда – для причинения вреда. Для многих взрослых людей терапевтические отношения – единственная ситуация, где они могут ослабить свою бдительность. Депрессивные пациенты почти всегда полны чувства вины и стыда. Им так и не удалось реализовать собственные стандарты. Они ощущают себя неудачниками и убеждены в том, что не оправдали ожиданий своих близких. Когда терапевт узнает об ужасных тайнах пациентов и не бежит из кабинета с криками негодования или не обрушивается на них, обвиняя их как морально прокаженных, каковыми они себя считают, начинается исцеление. Принятие пациента как достойной уважения личности, даже если он неидеален, – ключевой фактор для преодоления больным своих всепроникающих чувств вины и стыда.

Другими неотъемлемыми составляющими выступают эмоциональная вовлеченность и поддержка. О глубине своей боли и страхов пациент, как правило, не рассказывает самым близким – из стыда или боязни отвержения; он «трамбует» их, если использовать термин Анонимных Алкоголиков. Он сдерживает свои эмоции и старается делать вид, будто их вовсе не существует. Если же депрессивный больной когда-либо демонстрирует чувства, то обычно получает советы от окружающих, хотя на самом деле нуждается в понимании. Люди вокруг с готовностью дают советы, поскольку, как и пациент, боятся нужды и боли. Они стремятся уйти от проблемы как можно быстрее. Хороший терапевт на данном этапе не дает советов. На примерах он показывает, что чувств не обязательно бояться. По сути, он прощупывает почву и продвигается вглубь. Он разъясняет пациенту: депрессия – процесс, имеющий свою собственную жизнь и окончание этой жизни, вселяющее надежду, однако здесь важны чувства и эмоции. Иногда в такой момент единственная доступная специалисту терапевтическая процедура – это, метафорически выражаясь, держать пациента за руку и вместе с ним ждать, пока пробушует сильнейшая из гроз. Нередко в жизни больного больше нет людей, которые бы могли оказать ему подобную поддержку.

Как только доверие и поддержка достигнут относительной стабильности, можно начинать психотерапевтическую работу по восстановлению. В ходе терапии могут измениться многие аспекты поведения пациента. Я разделил их на семь основных групп:

Эмоции. Люди с депрессией обычно усваивают неэффективные либо саморазрушающие способы справляться с эмоциями. Кто-то, как Роберт, кажется напуганным эмоциями и производит впечатление холодной, интеллектуальной и избегающей контактов с окружающими личности. (Когда Роберту стало лучше и он признал этот факт, то оценивал его уже шуткой, называя себя «эмоционально отсталым» человеком.) Кто-то, напротив, ощущает себя на грани и боится расплакаться у всех на виду. Немало депрессивных людей имеют особенные трудности с гневом. Полагая, что никогда не должны злиться, мы подавляем свой гнев, пока хватает сил, а потом взрываемся. Окружающие не понимают срыва, так как не знают обо всех несерьезных разочарованиях, приведших нас к нему. Человек с депрессией становится еще более подавленным из-за ощущения потери контроля. В терапии пациент должен научиться замечать эти модели поведения и затем понять, что близость не подразумевает поглощения личности, а гнев не разрывает взаимоотношений. Это часто воспроизводится в отношениях терапевта и пациента, где пациент впервые чувствует себя в достаточной безопасности, чтобы испытать доверие и злость без избегания или разрушения.

Поведение. Также пациенту необходимо изменить модели своего поведения, обрекающие его на жизнь в депрессии. Большинство людей с депрессией являются перфекционистами. Нам кажется, что все наше самоуважение ставится под удар, если мы не выполняем свою работу идеально. Таким образом нередко развивается прокрастинация и работа остается вовсе неначатой. Очевидная неудача избегается, но больной депрессией знает, что подвел самого себя. Перфекционизм заставляет нас стремиться переделывать себя с нуля: мы хотим сбросить тридцать фунтов, пробегать по пять миль ежедневно, отказаться от сигарет и алкоголя, полностью реорганизовать свою работу и выделять время на расслабление и медитацию. Кажется, столько много нужно сделать, что приступить к этому когда-либо просто нереально; или в один день можно начать с интенсивным напором энергии, разбросать ее по разным направлениям и не достичь в итоге ничего, зато лишний раз убедиться в бессмысленности каких бы то ни было попыток. Нам важно понять, что преследование приземленных, реалистичных целей приносит гораздо большее удовлетворение, чем проектирование воздушных замков.

Мыслительные процессы. Нам необходимо поменять свой образ мыслей. Джером Франк описывал наши уникальные «вероятностные миры», своеобразные наборы убеждений, посредством которых мы объясняем себе жизнь[90]. Часть таких убеждений мы берем у родителей, часть формируем по мере своего взросления и потом продолжаем дополнять их и пересматривать на протяжении взрослой жизни и далее – в старости. Депрессивные больные обладают определенными схожими предположениями, самовоспроизводящимися и не прошедшими проверку опытом. Мы думаем, что ответственны за плохое, происходящее с нами, а хорошее считаем просто волей случая. Мы пессимисты, убежденные в том, что все оставленное как есть обязательно пойдет под откос, а не наладится. Мы должны каждую минуту держать ситуацию под контролем, ибо без этого случится катастрофа. Такие мыслительные привычки действуют в основном бессознательно. Нужно вытащить их на поверхность, оспорить и исправить, чтобы процесс выздоровления мог начаться.

Стресс. В это обновленное издание я добавил новую главу в связи с тем, что сейчас нам стало доступно гораздо больше информации о влиянии психологического стресса на тело и психику. Условия жизни в XXI в. вынуждают нас беспрерывно находиться в состоянии реакции «бей или беги», мы утопаем в гормонах стресса (адреналине и кортизоле), крайне полезных в чрезвычайных ситуациях, но со временем влекущих за собой разрушительные последствия для тела, мозга и психики, включая депрессию, однако не ограничиваясь только ею. Единственный известный мне способ избавиться от такого рода стресса – научиться быть более осознанными.

Осознанность – техника, тренирующая умение быть осознанным, внимательным, в текущем моменте, – показала себя эффективным методом избавления от стресса, тревоги и депрессии.

Вдобавок она обладает профилактической ценностью. Осознанность означает внимательность и некоторую отстраненность от переживаний; наблюдение за собой, как если бы вы были любящими родителями и наблюдали с объективностью и принятием за своим ребенком. Медитации осознанности – практики, дающие подтвержденно эффективные результаты в лечении многих эмоциональных и физических проблем. Существует удивительное исследование, демонстрирующее восстановление некоторых повреждений мозга, вызванных депрессией, с помощью медитативных практик осознанности.

Взаимоотношения. Для пациентов с депрессией отношения с другими людьми всегда сопровождаются трудностями. Мы скитаемся повсюду с огромной раной внутри и мечтаем, чтобы кто-нибудь ее исцелил, но в то же время стыдимся своей боли и никому не позволяем о ней узнать. Мы чересчур обеспокоены реакцией людей на нас и их мыслями по поводу нас, но боимся это показать; следовательно, почти всегда сталкиваемся с разочарованием. Постоянно ожидая отвержения, мы иногда отвергаем первыми ради собственной защиты. Наши границы слишком проницаемы, поэтому мы часто