стопы. Регулярное выполнение физических упражнений на дому и постизометрическая релаксация поддержат полный объем подвижности задней большеберцовой мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 23.1)

Рис. 23.1. Сложный болевой паттерн (ярко-красный цвет), вызываемый триггерными точками (X) в месте их обычного расположения в правой большеберцовой мышце (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона (сплошной темно-красный цвет) присутствует почти всегда и у всех больных, если триггерные точки являются активными. Красными точками отмечена зона, где боль может ощущаться.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1), не является «синдромом одной мышцы». Она концентрируется главным образом в области пяточного сухожилия и пятки: разлитая болевая зона захватывает область голени, расположенную дистальнее ТТ, распространяется на пятку и подошвенную поверхность стопы и пальцев.

2. АНАТОМИЯ (рис. 23.2)

Рис. 23.2. Прикрепления правой задней большеберцовой мышцы (красный цвет). Кости, к которым прикрепляется эта мышца, затемнены. Обратите внимание на структурную деформацию стопы Morton (укороченная I и удлиненная II плюсневые кости).

Задняя большеберцовая мышца является наиболее глубоко залегающей мышцей голени. Она располагается между межкостной мембраной спереди и камбаловидной мышцей сзади (см. рис. 23.5). Проксимально прикрепляется прежде всего к межкостной мембране, к наружной части задней поверхности диафиза большеберцовой кости, глубокой поперечной фасции и межмышечной фасции и межмышечной перегородке соседних мышц [15, 19]. Прикрепление этой мышцы к большеберцовой кости обычно распространяется на дистальную треть голени вплоть до перекрещивания сухожилия задней большеберцовой мышцы с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы [65]. Прикрепление задней большеберцовой мышцы к малоберцовой кости обычно включает межмышечную перегородку, и в этом случае мышца является многоперистой [52]. В нижней четверти голени сухожилие мышцы проходит глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы [18, 61]. Оба этих сухожилия проходят позади внутренней лодыжки, но их разделяет фасциальная перегородка. Далее сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит глубже удерживателя сухожилий мышц-сгибателей и несколько поверхностнее дельтовидной связки. В месте, где сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит поверхностнее подошвенной пяточно-ладьевидной связки, в нем обычно присутствует сесамовидная волокнисто-хрящевая кость [10, 19].

Дистально сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к: подошвенной поверхности многих костей, участвующих в формировании свода стопы (см. рис. 23.2), прежде всего к ладьевидной кости, но также к пяточной, клиновидным, кубовидной костям и к основанию II, III и IV плюсневых костей [19].

Малоберцовая порция мышцы больше, чем ее большеберцовая часть [10, 521.

Иногда задняя большеберцовая мышца может состоять из двух мышц [10] или прикрепляться сухожилием к бугристости ладьевидной кости [66].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Netter [15] изобразил заднюю большеберцовую мышцу вместе с ее прикреплениями на фантоме и во фронтальной плоскости.

На виде сзади мышцы без кровеносных сосудов видно строение сухожильных образований на уровне голеностопного сустава [5], точки прикрепления задней большеберцовой мышцы к некоторым костям стопы [5, 8, 15], ее взаимоотношения с длинным сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы глубже камбаловидной мышцы [27, 45], а также перекрест сухожилия задней большеберцовой мышцы с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы [1]. Вид сзади показывает взаимоотношение задней большеберцовой мышцы с большеберцовыми и малоберцовыми артериями [4, 56] и с большеберцовым нервом [56].

Вид с внутренней стороны лодыжки также показывает взаимосвязь сухожилия задней большеберцовой мышцы с другими сухожилиями, связками и костями стопы [6, 24, 47].

В непрерывной серии из 12 поперечных срезов показано взаимное расположение задней большеберцовой мышцы и других мышц голени и сосудисто-нервных структур по всей их длине. Серия, состоящая, из четырех поперечных срезов, представляет информацию о мясистой части задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.5). Другие авторы представили поперечные срезы на уровне средней трети голени [3, 26].

Вид сзади [2, 25] и задненаружный вид [42] дают представление о том, где задняя большеберцовая мышца прикрепляется к костям голени. Вид с подошвенной стороны показывает место, где ее сухожилие прикрепляется к костям стопы [7, 15, 28, 44]; показаны все точки прикреплений сухожилия задней большеберцовой мышцы [57]. На фотографии видны поверхностные контуры сухожилия задней большеберцовой мышцы на уровне лодыжки [37, 40].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большеберцовый нерв обеспечивает заднюю большеберцовую мышцу нервными волокнами, исходящими из спинномозговых нервов L5 и S1.

4. ФУНКЦИЯ

Задняя большеберцовая мышца распределяет нагрузку массы тела по головкам плюсневых костей, обеспечивая тем самым его смещение кпереди от наружной стороны стопы. Мышца ограничивает вальгусную нагрузку на голеностопный сустав, возрастающую в раннем периоде остановочной фазы шагового цикла. В средней стадии остановочной фазы она предотвращает чрезмерную наружную инклинацию голени в голеностопном суставе и поддерживает равновесие в поперечной плоскости опоры. Задняя большеберцовая мышца предотвращает чрезмерно выраженную пронацию стопы и чрезмерную внутреннюю ротацию голени. Предполагается, что в период остановочной фазы задняя большеберцовая мышца помогает другим подошвенным мышцам стопы контролировать (замедлять) переднюю подвижность большеберцовой кости над куполом голеностопного сустава при фиксированной стопе. Когда последняя находится в свободном (без нагрузки) состоянии, задняя большеберцовая мышца работает так, чтобы инвертировать и раскрепостить стопу и помогать ей совершать подошвенное сгибание в голеностопном суставе.

Действия

Задняя большеберцовая мышца инвертирует и приводит (супинирует) стопу [10, 19, 35, 60]. Некоторые авторы рассматривают ее также в качестве главного подошвенного сгибателя стопы [10, 35, 60], вместе с тем другие не считают сгибание ее основным действием [19, 21].

Изучая эффективность электростимуляции задней большеберцовой мышцы, Duchenne [21] установил, что стопа, приведенная с очень значительной силой при подошвенном или тыльном сгибании, слабо возвращается в нейтральное состояние. Sutherland [66] подсчитал, что потенциально задняя большеберцовая мышца является третьей из наиболее сильных подошвенных сгибателей стопы, хотя на ее долю приходится только 6 % от момента силы, производимой такими мощными мышцами, как икроножная и камбаловидная.

Функции

Ходьба

Задняя большеберцовая мышца предотвращает эверсию стопы за пределами ее нейтрального положения в период среднеостановочной фазы шагового цикла [29]. Она распределяет нагрузку массы тела по головкам плюсневых костей, помогая смещать ее в сторону наружного края стопы, обладающей очень прочными подошвенными связками, позволяющими выдерживать массу тела человека [12, 54]. Perry [58] предположил, что задняя большеберцовая мышца ограничивает вальгусную нагрузку на стопу в голеностопном суставе, возникающую в период ранней остановочной фазы шагового цикла. Shutherland [66] пришел к заключению о том, что подошвенные сгибатели стопы, включая и заднюю большеберцовую мышцу, контролируют (замедляют) переднее смещение большеберцовой кости над куполом голеностопного сустава во время остановочной фазы, косвенно обеспечивая тем самым стабилизацию и коленного сустава. У здорового индивида во время ходьбы она неактивна в момент отрыва пятки от грунта (или вскоре после этого), в случае необходимости она может функционировать