а — длинный разгибатель пальцев стопы (розовый цвет); б — длинный разгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет).

Активные миофасциальные триггерные точки достаточно часто встречаются в длинном разгибателе пальцев стопы и в длинном разгибателе большого пальца стопы, вызывая отраженную боль, очень похожую на ту, что проявляется в разгибателе пальцев кисти.

Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя пальцев стопы (m.extensor digitomm longus pedis) отражают боль по тыльной поверхности стопы и пальцев, вплоть до кончиков трех средних пальцев стопы (см. рис. 24.1, а), о чем уже сообщалось ранее [62, 66]. Такой же болевой паттерн характерен и для детей [10]. Иногда отраженная боль из ТТ длинного разгибателя пальцев стопы концентрируется в большей степени в области голеностопного сустава, чем по тыльной поверхности стопы [65]. Разлитая болевая зона распространяется до середины голени (см. рис. 24.1, а). Jacobsen [31] описал боль, распространяющуюся по передненаружной поверхности голеностопного сустава

Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя большого пальца стопы (m.extensor hallucis longus) отражают боль по тыльной поверхности стопы, над дистальным отделом 1 плюсневой кости и основанием большого пальца стопы. Разлитая болевая зона распространяется вниз до кончика большого пальца стопы и вверх но тыльной поверхности стопы и на голень, иногда вплоть до места расположения самой триггерной точки (см. рис. 24.1, б).

Lewii [35] сообщил, что больные с повышенным напряжением длинных разгибателей стопы ощущают боль по передней поверхности большеберцовой кости.

2. АНАТОМИЯ (рис. 24.2)

Рис. 24.2. Прикрепления правого длинного разгибателя пальцев стопы, передненаружный вид. Длинный разгибатель пальцев стопы окрашен в красный цвет, а длинный разгибатель большого пальца — в ярко-красный цвет. Верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей не изображен.

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы (наружные разгибатели пальцев) располагаются в переднем миофасциальном футляре голени вместе с передней большеберцовой и третьей малоберцовой мышцами [49].

Длинный разгибатель пальцев стопы (см. рис. 24.2)

Длинный разгибатель пальцев стопы — это перистая мышца проксимально прикрепляющаяся к наружному мы щелку большеберцовой кости (см. рис. 24.2), к верхним трем четвертям передней поверхности малоберцовой кости, к проксимальной части межкостной мембраны (нал длинным разгибателем большого пальца стопы) и к межмышечной перегородке вместе с соседними мышцами, которые также располагаются в переднем миофасциальном футляре голени [15]. Часть этой мышцы, прикрепляющаяся к латеральному мыщелку большеберцовой кости и головке малоберцовой кости, прикрывает глубокий малоберцовой кости нерв там, где он проходит вокруг шейки малоберцовой кости, чтобы достичь межмышечной перегородки. На уровне голеностопного сустава сухожилие этой мышцы проходит глубже поверхностного и глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгибателей, а затем делится на четыре сухожильных тяжа, которые дистально прикрепляются к средним и дистальным фалангам четырех меньших пальцев стопы. Каждое такое сухожилие получает собственное фиброзное продолжение из межкостных и червеобразных мышц стопы. Затем эти сухожилия распределяются по апоневрозу, называемому экстензорным капюшоном, прикрывающим тыльную поверхность проксимальных фаланг пальцев стопы. Он посылает один листок к основанию средней фаланги; два боковых листка объединяются и продолжаются, чтобы прикрепиться к тыльному основанию дистальной фаланги [15]. Duchenne [18] описал при крепление длинного разгибателя пальцев стопы (посредством фиброзного удлинения из подошвенной поверхности сухожилий) к тыльной поверхности проксимальных фаланг четырех меньших пальцев стопы. Bardenn [8] также описал это прикрепление к проксимальным фалангам пальцев стопы; однако еще не все анатомы принимают это во внимание [15].

Часть длинного разгибателя пальцев стопы, которая заканчивается в сухожилии II пальца, очень часто образует отдельное брюшко мышцы из полуперистой части мышцы, которая обеспечивает остальные меньшие пальцы стопы [34]. Брюшко всей мышцы может быть более или менее разделено соответственно отдельным сухожилиям пальцев стопы [8].

Строение сухожильных прикреплений к пальцам стопы может быть различным. Дополнительные лепестки могут отходить от сухожилия к соответствующей плюсневой кости, к короткому разгибателю пальцев или к одной из межкостных мышц.

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель большого пальца стопы располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы (и по большей части прикрывается ими). Его сухожилие выступает на поверхность на уровне нижней трети голени. Проксимально оно прикрепляется вдоль средних двух четвертей внутренней поверхности малоберцовой кости, медиальнее длинного разгибателя пальцев стопы, и к межкостной мембране. На уровне голеностопного сустава оно проходит глубже поверхностного удерживателя сухожилий мышц-разгибателей и через сепарированный отдел глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгибателей. Дистально оно прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца стопы. Удлинение от медиальной стороны этого сухожилия обычно прикрепляется к основанию проксимальной фаланги.

Проксимальное прикрепление длинного разгибателя большого пальца стопы иногда объединяется с таким же продолжением длинного разгибателя пальцев стопы [15]. Иногда встречается очень маленький extensor ossis metatarsal hallucis, отходящий от длинного разгибателя большого пальца (или от длинного разгибателя пальцев стопы, или от передней большеберцовой мышцы) через этот же миофасциальный футляр глубже глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгибателей, как длинный разгибатель большого пальца стопы и заканчивается на 1 плюсневой кости. Очень редко на большеберцовой кости или межкостной мембране может начинаться отдельный длинный разгибатель первой фаланги большого пальца.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Приведен вид спереди обеих мышц — длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы — без сопровождающих их нервов и кровеносных сосудов [25, 50, 61]; сухожилий и синовиальных оболочек на уровне голеностопного сустава [6, 30, 45, 54, 60]: точек их прикрепления к пальцам стопы [5, 28, 46, 54].

Фронтальные изображения отражают взаимоотношение этих мышц с глубоким малоберцовым нервом и передней большеберцовой артерией по всей длине голени [4, 51]. На поперечных срезах (проксимальный коней длинного разгибателя пальцев стопы отогнут) показано как постоянное напряжение в этих мышцах может привести к сдавлению глубокого малоберцового нерва напротив большеберцовой кости [23, 43, 52].

Длинный разгибатель пальцев стопы [16] и оба разгибателя пальцев стопы [24, 60] представлены на вице сбоку.

На поперечных срезах показано взаимоотношение обоих разгибателей пальцев стопы с соседними мышцами, магистральными сосудами и нервными стволами: на 16 серийных препаратах [12], на трех срезах — через верхнюю, среднюю и нижнюю треть голени [271; на двух срезах — через верхнюю я нижнюю треть голени [13]; в одном срезе — непосредственно выше середины голени и на другом срезе — через нижнюю часть средней трети голени [30].

Маркировка на костях показывает прикрепления обеих мышц к костям голени [1, 26, 41, 53] и длинного разгибателя большого пальца — к дистальной фаланге большого пальца [7, 29, 42, 53].

На фотографиях показаны поверхностные контуры длинного разгибателя пальцев стопы [14, 37], сухожилие которого вместе с другими сухожилиями мышц, перекидывающихся через голеностопный сустав [2, 37], рельефно