9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.3)

Рис. 24.3. Пальпация триггерных точек правого длинного разгибателя пальцев. Проксимальный знак X показывает наиболее частую локализацию ТТ в длинном разгибателе пальцев, а дистальный знак X — локализацию ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы. Пунктирная линия располагается по переднему хребту большеберцовой кости. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости:

а — триггерная точка длинного разгибателя пальцев стопы. Врач оказывает надавливание в глубину переднего миофасциального футляра голени и несколько кнаружи от передней большеберцовой мышцы;

б — длинный разгибатель большого пальца стопы со своей триггерной точкой Обследование при помощи поверхностной пальпации, несколько дистальнее места соединения средней и дистальной третей голени, кпереди от малоберцовой кости.

Как правило, при мануальном исследовании длинного разгибателя пальцев стопы на активные миофасциальные триггерные точки (см. рис. 24.3, а) выявляют местную болезненность и отраженную боль в голеностопном суставе и в стопе (распределение боли показано на рис. 24.1, а). Пальцем надавливают примерно на 8 см дистальнее верхушки головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами. В этой области наиболее проксимальная часть длинного разгибателя большого пальца стопы располагается глубже длинного разгибателя пальцев стопы и передней большеберцовой мышцы и между ними [49]. Сокращение длинного разгибателя пальцев стопы обычно можно ощутить при пальпации, когда больной разгибает пальцы стопы (за исключением большого пальца) против сопротивления, но без попытки придать стопе положение тыльного сгибания на уровне голеностопного сустава.

Точно так же при пальпации активных миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.3, б) обнаруживают местную болезненность и отраженную боль, распространяющуюся по тыльной поверхности переднего отдела стопы и медиально вокруг первого межфалангового сустава (см. рис. 24.1, б). Триггерные точки обычно локализуются несколько дистальнее границы средней и нижней третей голени, спереди от малоберцовой кости. В этой области длинный разгибатель большого пальца стопы следует между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы, когда последний становится сухожилием. Как только длинный разгибатель большого пальца стопы становится заметным под кожей, он располагается спереди в непосредственной близости к малоберцовой кости [27]. Сокращение этой мышцы можно почувствовать при пальпации дистальнее области миофасциальной триггерной точки, когда больной разгибает большой палец стопы против сопротивления, но без попытки придать стопе положение тыльного сгибания в голеностопном суставе.

Несколько растянув любой из длинных разгибателей пальцев стопы, можно еще лучше ощутить болезненность при надавливании, вызванную миофасциальными ТТ, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон станут резко контрастировать с расслабленными окружающими мышечными волокнами, кроме того, возникнет заметная локальная судорожная реакция (ЛСР). ЛСР гораздо реже можно вызвать в длинных разгибателях пальцев стопы, чем в длинной малоберцовой и передней большеберцовой мышцах и длинных разгибателях пальцев кисти.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Глубокий малоберцовый нерв внедряется в передний миофасциальный футляр голени, сначала проходя ниже длинной малоберцовой мышцы вместе с поверхностным малоберцовым нервом, а затем продолжает свой путь в одиночестве глубже длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9) [52]. В этом месте только глубокий малоберцовый нерв может быть сдавлен уплотненными пучками волокон длинного разгибателя пальцев стопы напротив подлежащей малоберцовой кости. Уплотненные пучки мышечных волокон длинной малоберцовой мышцы могут сдавливать поверхностную и глубокую ветви этого нерва, о чем уже сообщалось в разделе 10, главе 20 данного тома. После инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек в длинном разгибателе пальцев стопы неврапраксия вследствие сдавления глубокого малоберцового нерва исчезнет в течение 5-10 мин, восстановится также сила всех четырех мышц, заключенных в переднем миофасциальном футляре, которые иннервируются этим нервом: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев стопы и третьей малоберцовой мышцы.

Больной нередко бывает обескуражен методом достижения выздоровления, особенно если сдавление нервов вызывало очень тяжелую неврапраксию мышц, заключенных в переднем миофасциальном футляре голени, с выраженной формой «свисающей» стопы. Больной не может понять, каким же образом обкалывание обезболивающим средством, подобно новокаину, может вызывать увеличение мышечной силы, а не «закономерное» последствие действия анестезии как средства «погрузить нерв в спячку». Врач должен объяснить механизм устранения симптомов заболевания, ставшего результатом периферического сдавления нерва мышцей.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Миофасциальные триггерные точки в длинных разгибателях пальцев стопы очень часто появляются независимо, однако могут развиваться в сочетании с таковыми, располагающимися в соседних мышцах. Неудивительно, что в длинной и короткой малоберцовых мышцах ТТ могут образовываться в ассоциации с ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, так как все три мышцы являются первичными агонистами эверсии стопы. Длинный разгибатель большого пальца и в меньшей степени длинный разгибатель пальцев стопы могут порождать миофасциальные триггерные точки в ассоциации с передней большеберцовой мышцей.

Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца работают вместе как одна команда при тыльном сгибании и эверсии стопы. Существование активных миофасциальных ТТ в одной из этих мышц может провоцировать появление ТТ в другой как результат компенсаторной перегрузки параллельно работающей здоровой мышцы.

Иногда, особенно в присутствии длительно действующих вредных факторов, все мышцы переднего миофасциального футляра голени поражаются миофасциальными триггерными точками. Поэтому очень важно обследовать длинные разгибатели пальцев стопы на наличие в них миофасциальных триггерных точек, если они выявлены в других мышцах переднего миофасциального футляра.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 24.4)

Рис. 24.4. Положение больного при проведении охлаждения и растягивания длинных разгибателей пальцев стопы (тонкие стрелки). Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Проксимальный знак X показывает наиболее частую локализацию триггерных точек в длинном разгибателе пальцев стопы, а дистальный знак X — расположение триггерных точек в длинном разгибателе большого пальца стопы. Толстая стрелка показывает направление давления на пальцы и стопу, чтобы одновременно растягивать обе указанные мышцы.

Обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы — достаточно хорошо реагируют на периодическое охлаждение и последующее их растягивание. Чтобы применить этот способ лечения для инактивации миофасциальных ТТ в любой из этих мышц, необходимо стопе в голеностопном суставе и соответствующим пальцам придать положение подошвенного сгибания (см. рис. 24.4) [62]. Кроме того, стопу следует инвертировать, чтобы достичь полного продольного удлинения длинного разгибателя пальцев стопы и эвертировать ее для достижения полного удлинения длинного разгибателя большого пальца стопы. Для каждой из этих мышц охлаждение (хладагентом или льдом) осуществляют параллельными полосами по направлению вниз, обрабатывая мышцы по всей их длине и захватывая зону отраженной боли (см. рис. 24.4). В случае чрезмерной подвижности в области предплюсне-плюсневого сустава манипуляции необходимо производить обеими руками так, чтобы средний отдел стопы