здравоохранения теперь контролировало ограниченные финансовые средства, в результате чего у федеральных властей оставалось мало рычагов воздействия на происходящее в регионах. В первой половине 1990-х годов уровень вакцинации детей временно снизился, смертность от инфекционных и паразитарных заболеваний увеличилась почти в два раза, а уровень заболеваемости туберкулезом резко вырос, в результате чего Россия вошла в десятку стран мира с самым высоким уровнем заболеваемости им [Tragakes, Lessof 2003: 13–14][85]. Общий медицинский и демографический кризис в России имел множество причин, включая децентрализацию, способствовавшую ослаблению мер общественного здравоохранения, которые были одной из сильных сторон старой системы.

Как и в случае с образованием, децентрализация также усугубила фискальное и административное неравенство между регионами. Способность региональных департаментов здравоохранения выполнять свои функции была различной, и во многих случаях она не соответствовала задачам, которые реализовывал центр. Планирование в области здравоохранения в более бедных регионах, которые с трудом поддерживали базовые услуги, уступило место антикризисному управлению, в то время как мониторинг и регулирование были вытеснены. В регионах, располагавших ресурсами, решения о расходах зачастую принимались от случая к случаю. Рос разрыв между регионами в финансировании и доступе к медицинским учреждениям. В проведенном позднее исследовании Всемирного банка было показано, что государственные расходы на здравоохранение на душу населения различались в 7–8 раз по 89 регионам России, при этом наблюдались значительные различия между сельскими и городскими районами, вплоть до отсутствия доступа [World Bank 2001b]. По данным ОЭСР, хотя самой глубокой проблемой системы оставалось резкое сокращение общего объема государственного финансирования, отказ от сильной федеральной роли еще более усугубил и углубил катастрофу [OECD 2001].

Рассматриваемая реформа действительно изъяла значительную часть финансирования здравоохранения из государственных бюджетов, что являлось одной из ключевых целей реформаторов из центра. В 1990-е годы совокупное финансирование из федерального и региональных бюджетов сократилось со 100 до примерно 50 % от общего объема, причем эта разница компенсировалась страховыми отчислениями и платежами домохозяйств (см. таблицу 2.5). Доля платежей домохозяйств как за медицинские услуги, так и за лекарства значительно возросла. Реформы также позволили ввести налоги на заработную плату, ставшие надежной базой для финансирования здравоохранения. Большинство регионов сообщало о 80–95 % уплаты налогов на заработную плату [Burger et al. 1998].

Однако реформа столкнулась с мощным противодействием со стороны местных административных органов, которые не могли блокировать законодательство, но могли играть роль вето-акторов на этапе его практической реализации. Местные руководители из сферы здравоохранения утратили контроль над бюджетами медицинских учреждений, переданный фондам медицинского страхования. Местные органы власти, испытывавшие нехватку денежных средств, часто отказывались вносить свою долю в фонд страхования неработающего населения или сотрудничать с администраторами фондов. Механизм страхования с самого начала серьезно недофинансировался вследствие удержания ими взносов. Так, например, в 1996 году муниципалитеты половины российских регионов перечисляли в недостаточном количестве или вообще не перечисляли страховые платежи. Система здравоохранения оказалась втянута в длительную и разрушительную войну, в ходе которой между крупными игроками велась постоянная бюрократическая и институциональная борьба за сферы ответственности и контроль над ресурсами [Twigg 1999: 377]. Местные и региональные власти все более подрывали механизм страхования [TACIS 2000: 63–64]. К середине десятилетия менее половины из 89 регионов России позволяли страховым компаниям работать, а правительства более низкого уровня отзывали у них лицензии. В конце концов большинство регионов приостановило реализацию реформы и перешло к запрету деятельности страховых фондов.

Таблица 2.5

Основные источники финансирования здравоохранения в Российской Федерации, 1992–1999 годы (% от общего)*

Источник: [Tragakes, Lessof2003: 98].

* Включая взносы на обязательное медицинское страхование для неработающего населения.

** Не включая неформальные платежи.

Реформа социальной помощи

В начале 1992 года федеральное правительство также передало региональным и местным органам власти ответственность за большинство программ социальной помощи и субсидий. К ним относились семейные и детские пособия, денежные субсидии для социально уязвимых групп населения, программы социального обеспечения для престарелых, поддержка бездомных и потребительские субсидии [Wallich 1994d: 8]. С точки зрения доли расходов это была, безусловно, самая крупная передача полномочий. Финансирование образования и особенно здравоохранения еще до реформы имело сильную региональную составляющую, однако социальная помощь традиционно поступала в основном из федеральных бюджетов. Доля федерального правительства в ее финансировании сократилась с почти 72 % в 1992 году до 50 % в 1994 году и до 18 % в 1995 году, причем основная часть нагрузки легла на местные органы власти (см. рис. 2.2).

По мнению крупнейших западных экспертов по вопросам бедности в России,

российская система стала децентрализованной по умолчанию <…>, поскольку у центрального правительства практически не было средств, которые можно было бы направить на социальную помощь. <…>…это привело к широкому разбросу в охвате и размерах социальной помощи по стране [Milanovic 1999: 137–138].

Это изменение не получило одобрения МФИ, которые хотели, чтобы федеральное правительство, наоборот, создавало и финансировало программы по борьбе с бедностью. Публикации Всемирного банка призывали российское правительство рецентрализовать финансирование социальной помощи, что оно постепенно и сделало после 1995 года. В одной из таких публикаций говорится:

Если адекватность системы социальной защиты становится вопросом национального приоритета в предстоящий трудный переходный период, то это не должно становиться главной обязанностью только субнациональных правительств. Если допустить такое, то одни смогут ее обеспечить, другие – нет, и региональные различия в благосостоянии будут усугубляться [Wallich 1994b: 247].

Как и следует из этой цитаты, децентрализация социальной помощи способствовала концентрации бедности в отдельных регионах, а также модели распределения, при которой беднейшие группы населения в 1990-е годы получали из программ социальных трансфертов непропорционально мало средств. Как видно по данным в таблице 2.6, уровень бедности в Российской Федерации рос очень неравномерно, оставаясь значительно ниже среднего в финансовых центрах, таких как Москва, и в богатых нефтью регионах, таких как Тюменская область, и охватывая до половины и более населения во многих других регионах. Согласно проведенному группой западных экспертов исследованию бедности и распределения доходов в России,

…сильно регионализированные системы, подобные российской, демонстрируют тенденцию к исключению из доступа к социальной помощи домохозяйств, проживающих в «неправильных» регионах. <…>…децентрализованные системы финансирования в стране, где территориальные различия в доходах велики, приводят к значительному горизонтальному неравенству в обращении с людьми при одном и том же уровне доходов [Milanovic 1999: 151–156].

Регионы пытались справиться с этим по-разному. Некоторые экспериментировали с механизмами учета материального положения, тогда как многие другие возвращались к льготам в натуральной форме для групп традиционно бедных слоев населения. Лишь в немногих регионах были