Следует отметить, что вклад миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в появление боли и ограничения объема подвижности плечевого сустава у больных с гемиплегией обычно остается без должного внимания и именно это послужило поводом к подробному обсуждению их в данном разделе главы «Руководства». О «замороженном плече» мы поговорим несколько ниже.

«Замороженное плечо»

Описательный термин «замороженное плечо» — это не диагноз и основывается зачастую только на присутствии боли в плечевом суставе, объем подвижности которого ограничен. Этот термин отождествляется с такими нарушениями, как неврогенная гемиплегия [49], плечевой синдром [57], идиопатический капсулит [20, 57, 59], ревматические заболевания (периартрит или периартикулярный артрит [10, 30], артрит акромиально-ключичного сустава [5, 38]) и адгезивный спаечный капсулит, который может иметь характерные объективные признаки [5, 49] неизвестной этиологии [57]. Термин «замороженное плечо», используемый в качестве диагноза, основанного на симптомах болезни, служит предупреждением, что пациент нуждается в более детальной специфической диагностике.

Когда так много авторов согласны с тем, что причину заболевания установить не удается, следует ожидать, что главный этиологический фактор так и не обнаружен. Два критерия, обычно используемых для постановки диагноза «замороженного плеча», также определяют два ключевых эффекта активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. К сожалению, при анализе литературы становится ясно, что роль миофасциальных триггерных точек редко рассматривается при постановке диагноза «замороженного плеча». Однако данные литературы и клинический опыт авторов позволяют предположить, что именно миофасциальные триггерные точки могут быть главным фактором в формировании симптомов этого заболевания. Чтобы лучше понять источник возникновения феномена «замороженного плеча», нужно рассмотреть адгезивный капсулит и миофасциальные триггерные точки.

Адгезивный капсулит. В современной литературе часто упоминаются способы лечения «замороженного плеча» как состояния, аналогичного адгезивному капсулиту, т. е. спаечному воспалению капсулы плечевого сустава. Другие авторы используют два этих термина как синонимы [49]. Большинство больных, страдающих «замороженным плечом», будут реагировать на консервативное лечение [45]. Weber и соавт. [60] наблюдали, что спонтанное выздоровление обычно происходит в течение 30 мес. Другие авторы также отмечают, что, как правило, это заболевание относится к самокупирующимся, однако у 10 % пациентов проблемы с плечевыми суставами существуют в течение крайне продолжительного времени [40].

Некоторые авторы полагают, что артрографические данные имеют диагностическое значение при адгезивном капсулите [33, 37, 38]. Контрастная артрографическая среда показывает, что нормальный округленный контур капсулы плечевого сустава становится утолщенным и расширенным, как канат. Чрезмерная складка на уровне нижней части сустава, которая в норме спускается, подобно фартуку, сглаживается [5]. Позднее Rizk и соавт. [49] выявили ограничение объема плечевого сустава, зубчатый вид прикрепления сумки, невозможность заполнения паратенона сухожилия двуглавой мышцы и частичное запустение подлопаточного и подмышечного мешков. Эти данные сочетаются с адгезивным капсулитом длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы.

Процедуры, которые в настоящее время предлагаются для лечения адгезивного капсулита плечевого сустава категории «замороженного плеча», включают форсированную манипуляцию, чтобы освободить его от спаек (обычно под наркозом [35, 45, 60], иногда под местным обезболиванием [20], форсированное повышение давления в полости сустава [20, 40] или герметизацию полости плечевого сустава (иногда на месте разрыва) [40], разделение сухожилия подлопаточной мышцы, резекцию воспаленной синовиальной оболочки между прикреплениями надостной и подлопаточной мышц [40], иссечение клювовидно-плечевой связки [9], артроскопическое иссечение ротаторного интервала в капсуле плечевого сустава [9] или рассечение (освобождение) передней капсулы плечевого сустава [59]. Сообщения этих авторов свидетельствуют о том, что они не смогли идентифицировать источник раздражения, приведшего к образованию спаек внутри полости плечевого сустава.

При назначении большинства из перечисленных выше лечебных процедур исходят из того, что в ограничении подвижности плечевого сустава на почве спаечного процесса прямо или косвенно задействованы синовиальные сумки и/или сухожилия надостной и подостной мышц. Rizk и соавт. [40] сообщили о результатах лечения 16 больных, страдающих идиопатическим адгезивным капсулитом, с применением артроскопического метода (растягивание и разрывы капсулы сустава). Только те больные, на чьих артрограммах, выполненных после лечения, были видны ятрогенные разрывы капсулы в подлопаточной или подакромиальной сумке, почувствовали во время выполнения этой процедуры внезапное прекращение боли. Из трех пациентов, не ощутивших облегчения, у двух был обнаружен диагональный разрыв паратенона сухожилия двуглавой мышцы, а у одного — разрыв подлопаточной мышцы. Клювовидно-плечевая связка также обладала сходством с мышечным пучком, поскольку она прикрепляется к манжетке ротаторов плеча вместе с сухожилием надостной мышцы [13].

Если ограничение подвижности плечевого сустава сохраняется после инактивации в мышце миофасциальных триггерных точек, которые могли бы быть ответственными за это ограничение объема подвижности, или если существует артрографическое доказательство адгезивного капсулита, назначают противоспаечные средства, например Potaba® (аминобензоат калия — представитель витаминов группы В), изготовленный Glenwood, Inc. Препарат принимают в дозе 12 г/сут в капсулах или таблетках по 0,5 г 4–6 раз в день; длительность лечения по меньшей мере 3 мес.

Миофасциальные триггерные точки. Первоначальные симптомы «замороженного плеча» — боль в плечевом суставе и ограничение подвижности — являются также первичными симптомами активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. Lewit [32] озвучил наблюдение многих врачей, специализирующихся в области миофасциальных триггерных точек, сказав, что «болезненный спазм подлопаточной мышцы на почве существования в ней миофасциальных триггерных точек, сопровождает „замороженное плечо“ с самого начала заболевания». В литературе, посвященной «замороженному плечу», подчеркивается важное значение консервативного лечения, а в качестве главной составляющей части консервативного лечения называются физиотерапия или физические лечебные воздействия [35, 45, 57, 59].

Причина, по которой плечевой сустав становится очень болезненным и «замороженным» тогда, когда у пациента начинают развиваться миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце, заключается еще и в том, что другие мышцы плечевого пояса также вовлекаются в патологический процесс, приводя к усилению боли и ограничению подвижности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки в других мышцах обнаруживаются и инактивируются легче, чем таковые в подлопаточной мышце, но их инактивация сопровождается лишь временным улучшением и до тех пор, пока не будет выявлена и устранена первичная причина (поражение триггерными точками подлопаточной мышцы), симптомы будут сохраняться.

О специальном выявлении миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, как о направленной лечебной стратегии редко упоминается в литературе, и не проводилось и соответствующих контролируемых исследований, посвященных миофасциальному компоненту при феномене «замороженного плеча». Однако многие клиницисты согласны с тем, что миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут быть ответственными за появление симптомов «замороженного плеча» и могут эффективно устраняться [8, 32]. Вместе с тем современные тенденции организации здравоохранения таковы, что клинический успех считается недостаточным; главным является компетентное научное доказательство.

Кроме того, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной или подлопаточной мышцах, могут играть ведущую роль в возникновении и развитии адгезивного капсулита