в расслабленном состоянии, чтобы обработать охлаждающим аэрозолем тыльную поверхность лопатки, включая ее позвоночный край.

В случаях значительного поражения и повышенной чувствительности к мышечной активности и растягиванию может возникнуть необходимость начать процедуру освобождения с погружения плечевого сустава в теплую ванну; при этом сила тяжести уменьшается и больной легче переносит движения в плечевом суставе.

К другим неинвазивным способам освобождения уплотненных пучков волокон подлопаточной мышцы относятся способ надавливания на миофасциальную триггерную точку, глубокий массаж уплотненных мышечных пучков, способы «удержания и расслабления» и «сокращения и расслабления» [56], а также иные манипуляции, представленные Cantu и Grodin [11]. Любому из этих способов может предшествовать охлаждение с использованием хладагента или пакетов со льдом.

Nielsen [39] также описал способ освобождения от миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце путем охлаждения и растягивания, a Lewit [32] предпочел способ освобождения от симптомов заболевания с использованием постизометрической релаксации при участии силы тяжести.

Chironna и Hecht [12] сообщили о двух пациентах, страдавших болью в плече с ограничением объема подвижности. Причиной болезни, по их мнению, была лишь спастичность, которую они успешно лечили точечной блокадой двигательной активности подлопаточной мышцы с использованием фенола. Они обратили внимание на то, что их способ лечения (в результате которого могли быть случайно инактивированы миофасциальные триггерные точки в этой мышце) привел к немедленному увеличению объема подвижности в плечевом суставе, однако ни Chironna, ни Hecht не подозревали о существовании миофасциальных триггерных точек.

Остеопатические способы достаточно часто применяются для расслабления напряженных мышц, но редко используются для освобождения от миофасциальных триггерных точек каких-либо определенных мышц. Два способа могли бы быть полезными для снятия в подлопаточной мышце напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками, однако они стали бы еще эффективнее, если бы были модифицированы для воздействия именно на подлопаточную мышцу. Одним из них является способ Spencer (отведение и наружная ротация) [42], а другим — интегрированный нейромышечный способ лечения верхней конечности и плечевого сустава, выполняемый в положении больного лежа лицом вниз [58].

Если в патологический процесс вовлечены и другие мышцы, особенно большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, большая грудная и передняя дельтовидная мышцы, полный объем отведения и наружной ротации руки в плечевом суставе могут быть блокированными до тех пор, пока эти мышцы не будут освобождены от миофасциальных ТТ. Если во время отведения верхней конечности достигнута полная наружная ротация, непривычное укорочение может вызвать судорожное реактивное сокращение надостной мышцы, антагониста подлопаточной мышцы. Такая активация латентных миофасциальных триггерных точек в подостной мышце может вызвать внезапную интенсивную боль, отражаемую в плечо, которую можно предотвратить или уменьшить, если надостную мышцу быстро удлинить и обработать хладагентом.

У больных с гемиплегией охлаждение и освобождение обеспечивают, скорее всего, только временное облегчение в острой фазе заболевания мышц плечевого пояса или в случае существования остаточной спастичности. Противопоказаний к использованию охлаждающего аэрозоля и освобождению от миофасциальных ТТ несколько раз в день нет, и это может обеспечить эффективное избавление пациента от боли. Спустя несколько месяцев при отсутствии остаточной спастичности освобождение от миофасциальных триггерных точек может привести к продолжительному избавлению от боли и длительному увеличению объема подвижности плечевого сустава.

После охлаждения и освобождения от миофасциальных ТТ необходимо незамедлительно разогреть обработанные мышцы при помощи грелки-подушки или горячих пакетов, затем выполнить физические упражнения для достижения активного объема подвижности и, наконец, выполнить упражнения по установке верхней конечности в среднее положение (см. рис. 42.9).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.6)

Если болезненность при прикосновении, боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные существованием миофасциальных триггерных точек, сохраняются после консервативной неинвазивной терапии (охлаждение и последующее освобождение от триггерных точек), может оказаться эффективным обкалывание активных триггерных точек. Больного укладывают на спину в такое положение, которое показано для распыления хладагента, при полном отведении руки в плечевом суставе. Если добиться достаточного отведения руки, обеспечивающего удобный доступ для выполнения обкалывания, не удается, следует применить способ освобождения от миофасциальных триггерных точек. Кисть руки больного укладывают под подушку или располагают на уровне плеча (см. рис. 26.5, а) настолько высоко, насколько это возможно. Масса тела пациента фиксирует лопатку сразу же после того, как она будет вытолкнута кнаружи (см. рис. 26.4, б и в). Выявляют месторасположение активных миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, и фиксируют их между пальцами врача. При обкалывании используют инъекционную иглу размера 22, длиной 6–7,5 см, которая вводится между пальцами врача, в глубину подмышечной ямки (см. рис. 26.6). Иглу направляют параллельно стенке грудной клетки, краниально, в сторону передней поверхности лопатки, непосредственно в миофасциальную триггерную точку, выявленную при помощи пальпации. Инъекционная игла прокалывает кожу несколько каудально от месторасположения миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, направляют ее в сторону головы, чтобы избежать неожиданного контакта с ребрами. Аналогичный способ обкалывания описан и иллюстрирован Rachlin [46].

Если после инактивации нижних миофасциальных триггерных точек, расположенных вдоль латерального края лопатки, боль сохраняется, ответственной за проявление симптомов заболевания можно считать латеральную миофасциальную триггерную точку в верхней области (см. рис. 26.1). Такие миофасциальные триггерные точки располагаются в толще пучков мышечных волокон, которые перекрывают середину мышцы и прикрепляются к позвоночной половине лопатки. Эти волокна показаны между задними IV и V ребрами (ребра частично удалены) на рис. 26.2.

Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки выполняют охлаждение и освобождение, а затем разогревают кожу над областью расположения подлопаточной мышцы при помощи влажного тепла.

Когда у пациента с гемиплегией в подлопаточной мышце, находящейся в спастическом состоянии, располагаются активные миофасциальные триггерные точки (обнаруживаемые по наличию локальных судорожных реакций и/или ЭМГ-характеристикам активности локусов миофасциальных ТТ), это является показанием для обкалывания зоны концевой двигательной пластинки ботулиническим токсином А. Обкалывание необходимо проводить под контролем ЭМГ, с использованием покрытой тефлоном гиподермальной иглы, специально изготовленной для выполнения обкалывания ботулиническим токсином А.

Обкалывание медиальной триггерно-точечной области требуется рассмотреть отдельно. Определить однозначно, что болезненность при прикосновении в подлопаточной мышце и вдоль позвоночного края лопатки вызвана энтезопатией, достаточно сложно. Болезненными могут быть также средняя и нижняя части трапециевидной мышцы, ромбовидная и/или передняя зубчатая мышцы, через которые и выполняется пальпация. Так как энтезопатия в любой из перечисленных выше мышц может быть вторичной по отношению к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в брюшке любой из этих мышц, каждую из них необходимо обследовать на наличие миофасциальных триггерных точек и в случае обнаружения инактивировать их. Поскольку восстановление длительно перегружаемой мышцы и избавление от симптомов болезни могут быть достаточно продолжительными, обкалывание зоны сухожильного прикрепления мышцы 0,5 % раствором новокаина или лидокаина поможет ускорить выздоровление. Инъекции стероидных препаратов, которые могли