class="p1">Приведение лопатки ромбовидными мышцами и средней частью трапециевидной мышцы является прямо противоположным функции передней зубчатой мышцы и косвенно — большой грудной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Ромбовидные мышцы по сравнению с другими мышцами плечевого пояса относительно редко поражаются миофасциальными триггерными точками [30, 31].

Подозрение, что отраженная боль (см. разд. 1) возникает именно из этих мышц, появляется редко до тех пор, пока в соседних мышцах, например в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах, не будут инактивированы миофасциальные триггерные точки. Пациент предъявляет жалобы на острую поверхностную боль в состоянии покоя, не зависящую от ординарной подвижности верхней конечности.

Такая боль возникает из расположенных в брюшках ромбовидных мышц миофасциальных триггерных точек, которые активируются вследствие длительного пребывания в укороченном состоянии, когда пациент долго лежит на пораженной стороне с приведенной лопаткой. Боль также может быть проявлением энтезопатии, усиленной постоянным растяжением мышц в результате нарушения осанки (сутулость), резкого напряжения и укорочения большой грудной мышцы, сгибания руки или вытягивания ее вниз в попытке достать что-нибудь. Боль вследствие энтезопатии, подобно слабости от растягивания [20], постепенно стихает, если мышца находится в нейтральном положении (но не в состоянии растяжения или укорочения).

Больной старается достать и потереть болезненную область, если боль отражается из миофасциальных триггерных точек ромбовидных мышц, в то время как отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащей верхней задней зубчатой мышце, ощущается слишком глубоко, чтобы до этой области можно было достать только поверхностным надавливанием.

Крепитация и похрустывание при движениях лопатки могут быть проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ромбовидных мышцах, активируются, если верхняя конечность удерживается в положении отведения и сгибания под углом около 90° в течение продолжительного периода времени, например во время побелки потолка, когда руки подняты над головой. Причинами активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек могут служить переднее положение головы или сутулость (длительная письменная работа или шитье в положении, когда спина не опирается на спинку стула); длительное растягивание мышц вследствие выстояния лопатки по выпуклой стороне грудной клетки в результате верхнегрудного сколиоза (идиопатический сколиоз, состояние после хирургических вмешательств на грудной клетке или вследствие неравенства длины нижних конечностей) или постоянное напряжение мышц, вызываемое укорочением большой грудной мышцы (из-за миофасциальных триггерных точек или по другим причинам). Длительно существующие вредные факторы, помимо нескорригированных источников хронического растяжения мышц, включают любые системные факторы, о которых шла речь в гл. 4 данного тома руководства.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Заметного ограничения подвижности, вызываемого миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, не выявлено. Однако необходимо обращать особое внимание на любую тенденцию к формированию позы «округлых плеч» (сутулость), которая может свидетельствовать об укорочении и резком напряжении большой грудной мышцы и поддерживать длительно существующее напряжение в ромбовидных мышцах и волокнах средней части трапециевидной мышцы. Такое чрезмерное растягивание обусловило то, что ромбовидные мышцы получили репутацию склонных к слабости и угнетению. Однако имеется еще недостаточно опубликованных ЭМГ-данных, позволяющих определить, угнетена ли мышца или она является сократившейся, но истощенной. В ней или в других мышцах этой функциональной единицы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могли оказывать большое влияние на их реакцию. Коррекция переднего положения головы и передне го наклона позвоночника (кифоз, сутулость) абсолютно необходима, чтобы полностью устранить энтезопатический компонент боли, исходящей из ромбовидных мышц. Тестирование слабости ромбовидных мышц при почти нормальной силе остальных мышц плечевого пояса затруднено, так как каждая из их функций обеспечивается более сильными мышцами. Наиболее достоверным клиническим показателем слабости большой ромбовидной мышцы является пальпация ее во время приведения и подъема лопатки вместе с направленной вниз (медиальной) ротацией (см. следующий раздел главы). В противном случае сокращение лежащей сверху трапециевидной мышцы может затушевывать активацию ромбовидных мышц.

Врач должен проводить тестирование лопатки на нормальную мобильность по стенке грудной клетки [24].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [12] определили наиболее достоверные методы исследования, позволяющие диагностировать миофасциальные триггерные точки: это выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговая болезненность при прикосновении, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой больным. — Однако в их исследование не было включено тестирование ромбовидных мышцы. Вызвать достоверную локальную судорожную реакцию при помощи пальпации в этой мышце очень трудно, поскольку сверху она прикрыта трапециевидной мышцей.

Обследование ромбовидных мышц на наличие миофасциальных ТТ лучше всего проводить в положении больного сидя с поднятыми вверх руками, что позволяет расслабить мышцы и отвести лопатку от позвоночника. Уплотненный пучок мышечных волокон, расположенный в ромбовидной мышце, четко отличается от такового, располагающегося в трапециевидной мышце, по направлению мышечных волокон. Волокна ромбовидных мышц направлены косо вниз и несколько кнаружи от позвоночника, а волокна нижней части трапециевидной мышцы располагаются под углом вверх и кнаружи. Волокна средней части трапециевидной мышцы лежат относительно горизонтально. Медиальная ротация и приведение верхней конечности смещают лопатку в положение нижней ротации (медиальная ротация нижнего угла) и возбуждают волокна ромбовидных мышц, когда выполняется приведение лопатки. Различие в направлении волокон трапециевидной мышцы становится еще более очевидным при отведении руки, чтобы повернуть лопатку вверх (подразумевая функционирование отводящих мышц плеча и его ротаторов).

Ромбовидные мышцы пальпируют с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и среднюю часть каждого пучка исследуют на наличие болезненности, обусловленной миофасциальными триггерными точками (указаны знаком X в левой части рис. 27.1). Кроме того, при пальпации вдоль позвоночного (медиального) края лопатки можно выявить области миофасциальных триггерных точек рядом с прикреплением мышцы (показаны X в правой части рис. 27.1). Такая болезненность при прикосновении в непосредственной близости к лопатке часто представляет собой энтезопатию в ответ на напряжение мышцы, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, и/или из-за перегрузки, возникающей вследствие напряжения грудных мышц.

Все волокна большой ромбовидной мышцы, за исключением каудальных концов наиболее низко расположенных волокон, пальпируются через толщу трапециевидной мышцы. Локальную судорожную реакцию вызвать достаточно трудно, но если она получена, то является ценным диагностическим подтверждением наличия триггерных точек. Отраженную боль, исходящую из активных миофасциальных триггерных точек, можно вызвать при помощи глубокой пальпации.

Если тонкие края этих мышц определяются нечетко, больного обследуют в положении лежа на животе, при этом кисть руки должна быть заведена за спину. Врачу следует поместить палец (усиливая давление другой рукой, если это необходимо) в глубину к медиальному краю лопатки. Когда больной поднимает руку из-за спины, ромбовидные мышцы очень сильно сокращаются, выталкивая палец врача из-под лопатки. Как только ромбовидные мышцы обозначились, а лопатка обрисовалась, глубокая пальпация поперек линии направления волокон ромбовидной