отношения. Одно или два условия не приблизят вас к цели – нужны все три.

• К правильным инструментам относятся подходящий инсулин, эффективное устройство для введения инсулина, современная система мониторинга глюкозы в крови и команда профессиональных помощников.

• Ключевые навыки – это самоконтроль, способность организовывать и анализировать данные, умение подсчитывать углеводы и самостоятельно корректировать дозы инсулина.

• Под правильным отношением, которое приводит к успешному управлению диабетом, мы понимаем твердость намерений, настойчивость, дисциплину, принятие и умение решать проблемы.

Глава пятая

Базис-болюсный подход

Мы с тобою вместе – не разлей вода.

– Джим Джейкобс, Уоррен Кэйси, «We Go Together», фильм «Бриолин»

Итак, теперь у вас есть все, чтобы пойти на зверя под названием «диабет». Весь шкаф заставлен лучшими приборами и приспособлениями. Мастерством подсчета углеводов вы готовы потягаться с самими диабетическими богами. Вы даже научились скачивать данные с глюкометра. Теперь осталось только подобрать правильную схему инсулинотерапии, чтобы затраченные усилия себя оправдали.

Если вы хотите официально вступить в клуб «Думай как поджелудочная железа», то ваша схема лечения должна включать две «Б»: базис (базальный инсулин) и болюс (болюсный инсулин во время еды).

Базис: рабочая лошадка

Печень – это поразительный орган. Она выполняет почти сотню разных задач, но основные ее функции заключаются в хранении глюкозы (в концентрированной, компактной форме под названием «гликоген») и секреции ее в кровь с целью обеспечить бесперебойным питанием жизненно важные органы. Благодаря полученной из печени энергии сердце бьется, мозг размышляет, легкие дышат, желчный пузырь… делает то, что обычно делает желчный пузырь.

Чтобы обеспечить бесперебойные поставки глюкозы из печени в клетки, в норме поджелудочная железа секретирует в кровь небольшие порции инсулина каждые пару минут. Этот инсулин называется базальным. Базальный инсулин поддерживает стабильный поток чистой энергии, направленный к клеткам организма, а также не дает печени одним махом выбрасывать чрезмерные объемы глюкозы. Недостаточное количество базального инсулина, как и его полное отсутствие, приводят к резкому подъему уровня глюкозы в крови.

Базальный инсулин тих и неприметен. Он честно трудится, ни на что не претендуя, чтобы днем и ночью соответствовать выбросам глюкозы из печени. Без еды в желудке, тренировок и быстродействующего/пищевого инсулина базальный инсулин стабильно поддерживает оптимальный уровень глюкозы в крови.

У каждого человека своя потребность в базальном инсулине. Обычно необходимость в базальном инсулине сильнее всего возрастает ночью и рано утром, а в середине дня, наоборот, падает. Это явление связано с повышением чувствительности к инсулину в дневное время, а также с появлением гормонов, которые дают печени команду производить больше глюкозы по ночам, когда она не поступает вместе с пищей. На рисунке 5.1 можно увидеть, как различные гормоны влияют на секрецию глюкозы печенью. Особенно выделяются два гормона – кортизол и гормон роста – они контролируют естественные колебания секреции глюкозы каждый день.

Рисунок 5.1. Влияние гормонов на высвобождение глюкозы из печени

На рисунке 5.2 показаны типичные потребности в базальном инсулине пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. График построен на основании данных, полученных от нескольких сотен пользователей инсулиновых помп, которые тщательно корректировали дозы базального инсулина.

Рисунок 5.2. Типичные уровни базального инсулина в разных возрастных группах

Ученые не обнаружили никаких существенных различий в потребности в базальном инсулине у мужчин и женщин, но вот возраст имеет решающее значение. В период формирования и взросления (до 21 года) потребность в базальном инсулине сравнительно высока по ночам, падает в утренние часы и постепенно нарастает с полудня до полуночи. У большинства взрослых (от 21 года и старше) необходимость базального инсулина повышается ранним утром, затем падает до середины дня и снова поднимается вечером. Пик базального инсулина по утрам принято называть феноменом «утренней зари».

Паттерны базального инсулина отражают количество и время выброса кортизола и гормона роста в каждой возрастной категории. Детям (младше 10 лет) требуется почти на 40 % меньше базального инсулина, чем ребятам постарше (от 11 до 20 лет), но при этом суточный паттерн пиков и спадов и у тех, и у других имеет много общего. Самой старшей возрастной группе (за 60) требуется в среднем на 33 % меньше базального инсулина, чем группе от 21 до 600, но суточный паттерн у них схож. Уменьшение потребности с возрастом связано со снижением уровня гормонов в целом.

Паттерны базального инсулина главным образом регулируют гормоны, которые усиливают секрецию глюкозы печенью.

Базальный инсулин можно получать разными способами. Инсулина средней продолжительности действия (НПХ) один раз в день обычно хватает для обеспечения фонового инсулина на сутки, хотя его уровень гораздо выше в первые четыре-восемь часов после инъекции и намного ниже от 16 до 24 часов спустя. НПХ можно водить и два раза в день, чтобы поддерживать уровень базального инсулина в течение суток, но со значительными пиками в первые четыре-восемь часов после инъекции. Детемир (Левемир) один раз в день закрывает потребность в фоновом инсулине на 24 часа, удерживаясь на небольшом пике от шести до 12 часов. Гларгин (Лантус, Басаглар) один раз в день или детемир дважды в день обеспечивают сравнительно стабильный уровень инсулина без пиков почти на сутки. Деглудек (Тресиба) и концентрированный гларгин (Туджео) один раз в день поддерживают стабильный уровень базального инсулина от 24 до 36 часов. Инсулиновые помпы доставляют быстродействующий инсулин мелкими порциями в течение дня и ночи. С помощью помпы количество базального инсулина можно подстраивать под определенное время суток, чтобы сравняться с колебаниями индивидуальных потребностей в базальном инсулине. Кроме того, есть возможность объединения разных видов инсулина длительного действия, чтобы стимулировать нормальную секрецию базального инсулина в организме.

На рисунках ниже представлены профили действия различных схем введения базального инсулина.

Схема введения базального инсулина А: НПХ перед сном

Основное преимущество этой схемы заключается в том, что пик приходится на предрассветные часы – это на руку тем, кто нуждается в больших дозах базального инсулина по утрам. Однако в течение дня уровень базального инсулина сохраняется достаточно невысоким. Среди недостатков этого подхода можно выделить непредсказуемое время пика, потенциал к развитию гипогликемии в середине ночи или рано утром, вероятность повышения уровня глюкозы в крови во второй половине дня или вечером, когда доза НПХ с прошлой ночи успевает израсходоваться.

Рисунок 5.3. Уровень базального инсулина после однократного введения НПХ перед сном

Схема введения базального