Если принимать НПХ дважды в день, то пик происходит посреди ночи или рано утром, а также в середине дня (чтобы «покрыть» углеводы, съеденные за обедом). У этого метода те же минусы, что и у однократного введения НПХ, плюс необходимость неукоснительно следовать расписанию приемов пищи и перекусов в течение дня из-за утреннего пика НПХ. Как становится ясно из рисунка 5.4, такая схема введения базального инсулина слабо соответствует потребностям организма.

Рисунок 5.4. Уровень базального инсулина после двукратного введения НПХ утром и перед сном

Данная схема редко приводит к стабилизации уровня глюкозы в крови, особенно в дневное время.

Те, кто вводит готовые смеси инсулина дважды в день, в сущности применяют эту схему поддержания уровня базального инсулина. В каждой инъекции готовой смеси содержится от 50 до 75 % НПХ, а остальное приходится на либо обычный, либо быстродействующий инсулин.

Схема введения базального инсулина В: детемир один раз в день

Большинству пациентов детемир раз в сутки не позволяет достичь стабильного уровня базального инсулина на 24 часа (смотрите рисунок 5.5). Однако некоторым небольшой пик детемира помогает перекрыть подъем глюкозы посреди ночи или рано утром, если правильно рассчитать время инъекции.

Схема введения базального инсулина Г: гларгин или деглудекодин раз в день, либо детемир два раза в день.

Детемир можно вводить два раза в день, чтобы обеспечить более стабильный уровень базального инсулина на 24 часа. При введении препарата дважды в день лучше всего разделить дозу на две равные части и вводить каждую часть с интервалом примерно в 12 часов. Попытка вводить больше вечером и меньше утром не оказывает желаемого воздействия на колебания базального инсулина. Основное преимущество двукратного введения детемира либо однократного гларгина или деглудека заключается в сравнительно устойчивом состоянии уровня базального инсулина (смотрите рисунок 5.6). Однако, уровень сахара в крови может подняться ночью или рано утром (когда печень секретирует дополнительные порции глюкозы) либо упасть после обеда, так как уровень базального инсулина превысит количество высвобожденной глюкозы из печени. Некоторые исследователи полагают, что длительный и плавный профиль действия концентрированного деглудека (торговое название Тресиба) связан с пониженным риском гипогликемии, особенно по ночам.

Рисунок 5.5. Уровень базального инсулина после однократного введения детемира (левемира)

Рисунок 5.6. Уровень базального инсулина после однократного введениягларгина, однократного введения деглудека или введения детемира два раза в сутки

Чтобы исправить недостатки инсулина длительного действия или НПХ-инсулина, возможно вводить их вместе. Небольшая доза гларгина или деглудека помогает поддерживать фоновый уровень инсулина сутки напролет (и не вызывает снижения уровня сахара в крови между приемами пищи в дневное время). Умеренная доза НПХ-инсулина вечером способствует базальному пику, который перекрывает ночное или утреннее повышение глюкозы в крови (смотрите рисунок 5.7). Благодаря такой схеме можно производить корректировку уровня базального инсулина ночью (за счет регулирования дозы НПХ), не влияя на уровень базального инсулина на следующий день.

Из недостатков этого метода введения можно выделить потребность в как минимум двух разных инъекциях (нельзя смешивать НПХ и инсулин длительного действия в одном шприце или ручке) и необходимость получать несколько рецептов. Также существует потенциальная опасность перепутать дозировки или принять не тот инсулин в неположенное время, потому что пациенту приходится одновременно пользоваться несколькими разновидностями инсулина.

Рисунок 5.7. Совмещение базального инсулина длительного действия с НПХ лучше подходит тем, кому требуется базальный пик ночью или рано утром

Схема введения базального инсулина Д: помповая инсулинотерапия

Помповая инсулинотерапия позволяет достичь непревзойденного уровня точности введения базального инсулина. Так как для обеспечения фона помпа выбрасывает маленькие порции быстродействующего инсулина, то с ее помощью легко планировать базальные пики и спады на разное время суток (смотрите рисунок 5.8). С помпой можно временно вносить изменения в уровень базального инсулина, чтобы удовлетворить потребности в краткосрочных отклонениях (например, по причине болезни, высокого/низкого уровня активности и стресса). Некоторые патч-помпы, например, V-Go, доставляют базальный инсулин постоянно или по установленному графику. Расписание доставки инсулина нельзя изменить в соответствии со временем суток, кроме того, не получится внедрить временные изменения.

Пожалуй, самый серьезный недостаток доставки базального инсулина с помощью помпы – это риск кетоацидоза. Любая механическая проблема приводит к нехватке базального инсулина в организме в целом уже через несколько часов. Без инсулина клетки тела начинают в больших количествах сжигать жиры (вместо сахара) для получения энергии. В результате масса кислотных кетоновых молекул – естественные отходы метаболизма жиров – накапливается в организме. Такое редко случается, если делать инъекции инсулина длительного действия, потому что практически все время какая-то часть инсулина работает (естественно, если делать инъекции без пропусков).

Рисунок 5.8. Доставка базального инсулина через помпу позволяет подстроиться под индивидуальные потребности человека

Болюсный инсулин

Базального инсулина было бы вполне достаточно, если бы мы никогда не ели. Разумеется, без болюсного инсулина нам не обойтись, потому что нужно что-то делать с повышенным уровнем сахара в крови после еды. Как мы уже говорили в предыдущей главе, все углеводы (за исключением пищевых волокон) в конце концов превращаются в глюкозу. Большинству углеводов требуется от 10 до 20 минут, чтобы начать поднимать уровень сахара в крови и от двух до четырех часов, чтобы завершить метаболический процесс. Обычно уровень сахара в крови достигает наивысшей точки (пика) за период от 30 до 90 минут после еды. Поэтому возникает потребность в болюсном инсулине, так как нужно компенсировать воздействие пищи и вернуть уровень глюкозы в крови в норму как можно быстрее.

Схема введения болюсного инсулина А: быстродействующий инсулин

Аналоги инсулина короткого действия, такие как аспарт (Новолог/НовоРапид), глулизин (Апидра) и лизпро (Хумалог, Адмелог), резко доходят до пика спустя от 60 до 90 минут после инъекции. Короткий инсулин вводят, правильно рассчитывая время, чтобы компенсировать приемы пищи и снизить до минимума пик глюкозы после еды (обычно за 10–15 минут до еды). Быстродействующий инсулин особенно эффективен, если предстоит съесть сахар и легкоусвояемые крахмалы, например, хлеб, хлопья, картофель, рис, выпечка, соки и конфеты. Коротким инсулином можно привести в норму уровень сахара в крови за три-четыре часа.

Схема введения болюсного инсулина Б: инсулин ультракороткого действия

Производители инсулина продолжают искать способы заставить быстродействующий инсулин работать еще быстрее, чтобы устранить необходимость принимать препарат перед