Существует несколько видов рестриктивных методик, но все они базируются на одном принципе: уменьшение объема желудка (например, за счет ограничения специальной манжетой). Обычно после операции человек за один присест может съесть не более стакана пищи, которую к тому же надо очень тщательно прожевать. Изменения, вносимые в организм при подобных операциях, обычно обратимы, то есть при необходимости специальный бандаж можно удалить. Рестриктивные методики, в отличие от мальабсорбционных, дают в среднем несколько меньшую потерю веса (до 30–40 % в первые 2 года после операции) и больший шанс набора веса в будущем.

При операциях по мальабсорбционным методикам уменьшается размер желудка (за счет резекции его части или специального прошивания), происходит перестройка желудочно-кишечного тракта путем исключения большей части тонкой кишки. В результате человек вынужден питаться малыми порциями, к тому же у него нарушается усвоение питательных веществ. Вес при этом теряется быстро (до 60 % исходного веса за 2 года), а случаи повторного набора веса довольно редки. Однако все операции данного типа очень сложные, что заметно повышает риск возникновения осложнений как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационный период. Большинству людей, сделавших подобные операции, приходится принимать минеральные и витаминные добавки до конца жизни. В некоторых случаях может понадобиться повторное вмешательство для удлинения активного участка тонкой кишки.

Так стоит ли рисковать, делая подобные операции? Безусловно, хирургический и анестезиологический риск у пациентов с тяжелыми формами ожирения существует всегда, и он тем выше, чем больше исходная масса тела и чем тяжелее сопутствующие ожирению заболевания. В то же время, определяя показания к хирургическому вмешательству, врачи исходят из риска для здоровья и жизни пациента без такой операции. Особенно тяжелым больным перед операцией может быть рекомендовано предварительное лечение, направленное на снижение массы тела и коррекцию сопутствующих заболеваний и метаболических нарушений.

Следует знать, что, как и любые оперативные вмешательства, бариатрические операции могут повлечь за собой различные негативные последствия:

• демпинг-синдром (внезапные приступы головокружения, избыточного потоотделения, тошноты, рвоты, вздутие живота, расстройство желудка и дрожь);

• смещение бандажа (требующее дополнительного хирургического вмешательства);

• воспаление слизистой оболочки пищевода;

• повышенный риск возникновения дефицита питательных веществ, минералов и витаминов;

• кровотечения;

• инфекции;

• перитонит;

• возникновение язв, прободение;

• сильное выпадение волос первые 4 месяца после операции;

• возвращение к исходному весу через 3–5 лет.

К счастью, многих из этих осложнений можно избежать при менее травматичных лапароскопических операциях. Лапароскопические операции являются технически более сложными, занимают больше времени, но в итоге лучше переносятся пациентами, способствуют более быстрому восстановлению трудоспособности и обеспечивают лучший косметический эффект, так как после них не остается протяженных рубцов.

Поговорим более подробно о некоторых хирургических методах лечения ожирения.

Одним из наиболее распространенных хирургических методов лечения ожирения в мире является бандажирование желудка. Первая операция установки управляемого желудочного бандажа была выполнена в США в 1986 году.

Все системы для бандажирования, несмотря на некоторые различия между ними, представляют собой силиконовое кольцо, внутренняя сторона которого представлена мягким раздувающимся силиконовым баллончиком. Силикон в качестве материала выбран не случайно, поскольку признан специалистами практически инертным для организма. Баллончик посредством тонкой трубочки соединен с устройством, напоминающим насос для надувных матрацев. Это устройство именуется портом системы и предназначено для закачивания в баллончик физиологической жидкости. Тем самым регулируется диаметр внутреннего просвета кольца.

Бандажом желудок как бы разделяется на две камеры – верхнюю (малую, до 25 мл) и нижнюю, а узкий переход между ними ограничивает поступление пищи в желудочно-кишечный тракт. Пища попадает в верхнюю камеру желудка и задерживается в ней. Диаметр переходного отверстия не позволяет пищевому комку быстро продвинуться в нижележащие отделы. Таким образом, пища более длительное время воздействует на рецепторы насыщения, большая часть которых располагается в зоне верхней камеры. Сигнал от этих рецепторов передается в головной мозг, включая при этом центр насыщения. В результате этого человек начинает потреблять меньше пищи, но не испытывает приступов голода. И, как только прекращается постоянное переедание, вес начинает снижаться.

Данная операция выполняется под наркозом. В желудок вводится зонд с баллоном на конце, который раздувается внутри желудка примерно на 20 мл. Позади желудка формируется пространство, через которое проводится силиконовая манжетка. Она застегивается на передней стенке, создавая, таким образом, кольцо вокруг начального отдела желудка. Чтобы бандаж не соскальзывал на пищевод, производится фиксация манжетки к стенкам желудка. После чего проводник, соединяющий манжетку с портом, проводят в область грудины или в подкожно-жировую клетчатку над реберной дугой, куда помещается порт. В течение 10–15 дней после операции врач постепенно подбирает оптимальный диаметр перехода между верхней и нижней камерами желудка.

После операции 1 раз в 2 месяца нужно делать рентгеноскопию желудка с целью контроля положения манжетки и диаметра перехода. Особое внимание уделяется питанию, которое согласовывается с врачом-диетологом еще до операции. Необходимо разделять прием жидкой и твердой пищи хотя бы получасовым интервалом, питаться дробно – 4–6 раз в день, с обязательным завтраком, обедом и ужином. При этом высококалорийные продукты и алкогольные напитки навсегда вычеркиваются из меню.

Следует уяснить, что установка бандажа на желудок является сложной хирургической операцией, и изъятие его требует повторной полостной операции. Поэтому бандажирование желудка выполнятся строго по медицинским показаниям и после того, как пациент даст подписку, что он ознакомлен со всеми особенностями операции, и послеоперационного периода, а также согласен на соблюдение пищевого режима, рекомендуемого врачом. Решение о необходимости пациенту именно этой операции принимается комиссией врачей в составе хирурга, терапевта-диетолога и психолога.

Также довольно широко для лечения ожирения у больных с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 используются силиконовые внутрижелудочные баллоны, разработанные в начале 1980-х годов.

Современная модель внутрижелудочного баллона изготавливается из биологически инертного материала – силикона. Заполненный жидкостью баллон имеет гладкую поверхность, округлую форму, легко адаптируется к форме желудка. На его поверхности имеется небольшой клапан, через который баллон наполняется жидкостью и который препятствует выходу жидкости из баллона. Если вкратце, то принцип действия внутрижелудочного баллона таков: заполняя часть объема желудка, баллон способствует более раннему насыщению во время еды, и за счет количественного ограничения в пище человек теряет в весе.