свисать. Вместе с тем сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца располагаются настолько глубоко, что врач окажется не в состоянии пальпацией установить какие-либо изменения и сможет лишь определить область глубокой болезненности при надавливании, которая воспроизводит жалобу пациента на боль, обусловленную миофасциальной триггерной точкой.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 38.4)

Рис. 38.4. Вид с тыльной стороны показывает нормальное взаимоотношение между правым локтевым нервом и локтевым сгибателем кисти (темно-красный цвет).

а — сухожильная дуга, образованная между мышцами головки плечевой и локтевой костей, через которую проходит локтевой нерв, называется локтевой бороздой,

б — на поперечном сечении показаны взаимоотношения между локтевым нервом и локтевым сгибателем кисти (темно-красный цвет), а также между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти (розовый цвет). Сечение произведено на несколько сантиметров ниже щели локтевого сустава в области расположения триггерных точек, которые могут вызывать сдавление нерва.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах, обсуждаемых в данной главе, могут вносить определенный вклад в возникновение симптомов сдавления локтевого и срединного нервов (табл. 38.1).

Локтевой нерв

Место сдавления, вызываемого мышцами предплечья, находится тотчас же дистальнее мыщелковой борозды (локтевая борозда), в которой нерв огибает локтевой сустав. Любое сдавление, ассоциируемое с локтевой бороздой, часто называют «локтевым туннельным синдромом» (cubital tunnel syndrom). Первичными симптомами сдавления являются нарушение чувствительности IV и V пальцев кисти, включая дизестезию, жгучую боль и онемение пальцев, может наблюдаться сниженная чувствительность. Двигательные нарушения приводят к образованию когтистой деформации пальцев кисти и к слабости захвата. Диагноз подтверждается замедлением проводимости импульсов нервных образований ниже места сдавления [41]. Область сдавления обычно располагается ниже дистального конца мыщелковой борозды, в пределах первой трети предплечья. ЭМГ-исследование мышц, в которых выявлены невропатические изменения, поможет точно локализовать повреждение нерва.

Локтевой нерв выходит из медиальной межмышечной перегородки, проходит через борозду позади медиального надмыщелка плечевой кости (см. рис. 38.4, а). Нерв удерживается в борозде за счет фиброзной экспансии общего сухожилия сгибателей, которое формирует крышу над локтевой бороздой. Отсюда он входит в предплечье под апоневротической дугой, образованной плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя кисти [21], обычно называемой плечелоктевой аркадой. При исследовании 130 локтевых суставов (на трупах) установлено, что аркада располагается в 3-20 мм дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Далее на протяжении 18–70 мм [15] нерв проходит через локтевой сгибатель кости и занимает треугольное пространство, ограниченное тремя мышцами-сгибателями: локтевой сгибатель запястья прикрывает пространство с поверхности в направлении медиальной (локтевой) стороны предплечья; поверхностный сгибатель пальцев кисти располагается поверхностно и латерально; глубокий сгибатель пальцев кисти лежит под локтевым нервом [16]. Расположение локтевого нерва на проксимальной половине предплечья можно сравнить с сэндвичем: между локтевым сгибателем запястья сверху и глубоким сгибателем пальцев снизу (см. рис. 38.4, б).

Таблица 38.1. Мышцы предплечья, в которых могут развиваться миофасциальные триггерные точки, обусловливающие сдавление/ущемление локтевого или срединного нерва

Локтевой нерв

— Локтевой сгибатель запястья (flexor carpi ulnaris)

— Поверхностный сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum superficialis)

— Глубокий сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum profundus)

Срединный нерв

— Круглый пронатор (pronator teres)

— Поверхностный сгибатель пальцев кисти (flexor digitorum superficialis)

С наибольшей вероятностью сдавление локтевого нерва может быть обусловлено миофасциальными триггерными точками, находящимися в локтевом сгибателе запястья. Во-первых, вследствие наличия напряженного пучка, сжимающего или увеличивающего напряжение плечелоктевой аркады непосредственно в области прохождения нерва, а во-вторых, путем сдавления локтевого нерва между уплотненными пучками мышечных волокон с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце там, где нерв прободает эту мышцу. Мышечное ущемление нерва такого рода дополняет список уже упомянутых причин сдавления локтевого нерва [44].

Клинический опыт свидетельствует, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком сгибателе пальцев кисти, иногда также могут соучаствовать в сдавлении локтевого нерва; однако как именно, остается неизвестным до сих пор. Симптомы обусловленного миофасциальными ТТ сдавления нерва устраняются инактивацией соответствующих миофасциальных триггерных точек.

Harrelson и Newman [37] сообщили об одном случае сдавления локтевого нерва в дистальной части предплечья вследствие гипертрофии локтевого сгибателя кисти, волокна которого прикрепляются к глубокой стороне дистальных 7 см сухожилия до того, как сухожилие прикрепится к гороховидной кости. Иссечение мышцы устраняло симптомы, о которых упоминал больной, и неврологический дефицит. Напряжение мышцы, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, может вносить определенный вклад в развитие симптомов сдавления локтевого нерва. Если инактивировать миофасциальные триггерные точки, последующее лечение может стать менее радикальным.

Вариант развития сгибателя мизинца (flexor digiti quinti) может вызывать компрессию локтевого нерва [78].

Срединный нерв

Сдавление/ущемление срединного нерва ниже локтевого сустава может явиться вероятной причиной парестезии или повышенной чувствительности среднего и безымянного пальцев кисти, а иногда и соседнего пальца с каждой стороны от них [10]. Это состояние нередко объединяется под общим названием «синдром круглого пронатора» [10, 32]. Как правило, срединный нерв проходит между плечевой и локтевой головками круглого пронатора, ниже фиброзной аркады, иногда прободая плечевую головку [32]. Затем нерв следует под апоневротической дугой поверхностного сгибателя пальцев, который перекрывает пространство между лучевой и плечевой головками и прилегает к нижней стороне этой мышцы [3]. Миофасциальные триггерные точки могут усугублять сдавление срединного нерва в обеих указанных мышцах следующими путями: уплотненные пучки мышечных волокон увеличивают натяжение апоневротической арки в области срединного нерва или происходит непосредственное сдавливание нерва этими пучками на уровне прободения нервом плечевой головки круглого пронатора.

Хотя клинический опыт свидетельствует о том, что миофасциальные ТТ могут обусловливать такое сдавление или ущемление нервов, необходимы хорошо спланированные научные исследования, включающие ЭМГ-регистрацию, разработку принципов лечения и последующей реабилитации больных.

Существование аномального поверхностного сгибателя указательного пальца (flexor digitorum superficialis indicis) приводило к проявлениям острого запястного синдрома, исчезавшего после мобилизации мышцы и освобождения ее от соседства со срединным нервом [7].

Лучевой нерв

Существование аномального короткого лучевого сгибателя кисти запястья (flexor carpi radialis brevis), появляюще госяв проксимальной части предплечья и прикрепляющегося к основанию II или III пястной кости, заслуживает пристального внимания при выявлении симптомов компрессии или ущемления переднего межкостного нерва [45].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике, которую проводят тогда, когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах предплечья (сгибатели запястья и пальцев), ответственны за развитие симптомов (или вносят вклад в их появление) имеют в виду следующие патологические состояния: медиальный эпикондилит, невропатию локтевого нерва, запястный синдром, остеоартрит лучезапястного сустава, радикулопатию на уровне С5 (если существуют миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца кисти), радикулопатию на уровне С7, если триггерные точки локализуются в лучевой