ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В своих иллюстрациях паттернов отраженной боли из всех мышц-сгибателей, располагающихся в области предплечья, Bonica и Sola [12] особо подчеркивали значение местной боли в зоне расположения миофасциальной триггерной точки и уменьшали значение боли, отражаемой в область запястья и далее. Rachlin [82] особое внимание уделял дистальному паттерну отраженной боли поверхностного сгибателя пальцев кисти, но не включал болевые паттерны из других мышц предплечья.

Защелкивающийся палец

Безболезненный феномен защелкивающегося пальца состоит в том, что палец находится в положении сгибания до тех пор, пока его не выпрямят, прикладывая внешнюю силу. Это состояние устраняется обкалыванием болезненного участка в глубине фасциального листка, который, по всей вероятности, сжимает сухожилие сгибателя вблизи проекции пястно-фалангового сустава. Эта «удавка» может поймать, словно в ловушку, узелковое утолщение, расположенное на поверхности самого сухожилия. Такой фасциальный пучок, который может блокировать скольжение сухожилия, описывается как короткий конец дистального ладонного синовиального листка влагалища сухожилия сгибателя для II, III и IV пальцев кисти [21]. Это состояние корригируется сильным надавливанием кончиком пальца в болезненной области ограничения подвижности пальца. Увеличение части сухожилия может быть следствием местной воспалительной реакции.

2. АНАТОМИЯ (рис. 38.2)

Рис. 38.2. Вид с волярной стороны на правую верхнюю конечность. Показаны точки прикрепления сгибателей запястья и пальцев на предплечье.

а — лучевой и локтевой сгибатели запястья показаны красным цветом, другие мышцы, включая круглый пронатор — розовым цветом;

б — поверхностный сгибатель пальцев кисти показан темно-красным цветом. Головка локтевой кости не видна за головкой плечевой кости.

Рис. 38.2. Продолжение.

в — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти показаны темно-красным цветом, а отсеченный конец поверхностного сгибателя пальцев розовым цветом.

Сгибатели запястья (см. рис. 38.2, а)

Лучевой сгибатель запястья располагается непосредственно под кожей практически по середине ладонной поверхности предплечья, между круглым пронатором, который перекрывает предплечье выше него по лучевой стороне, и длинной ладонной мышцей, которая перекрывает его по локтевой стороне (см. рис. 38.2, а). Вверху лучевой сгибатель запястья прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие сгибателей и к межмышечной перегородке. Мышечное брюшко распространяется только до середины предплечья. Внизу сухожилие прикрепляется главным образом к основанию II пястной, а тонкий листок достигает основания III пястной кости.

Локтевой сгибатель запястья располагается поверхностно по ладонной поверхности острого края локтевой кости. Проксимально он прикрепляется двумя головками: плечевая головка прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие, а локтевая головка прочно прикрепляется к медиальному краю локтевого отростка локтевой кости и проксимальным 2/3 тыльного края локтевой кости посредством апоневроза, совместного с общим локтевым разгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев, а также к межмышечной перегородке. Дистально его сухожилие прикрепляется к гороховидной кости [21].

Сгибатели пальцев кисти (см. рис. 38.2, б и в)

Проксимально поверхностный сгибатель пальцев (sublimus) состоит из трех головок: плечевой, локтевой и лучевой (см. рис. 38.2, б). Плечевая головка прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости через общее сухожилие и к межмышечной перегородке. Локтевая головка прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка локтевой кости, проксимальнее прикрепления круглого пронатора, снизу от плечевой головки, а лучевая головка крепится к косой линии лучевой кости между точками прикрепления двуглавой мышцы плеча и круглым пронатором. Срединный нерв проходит снизу от фиброзной арки, между прикреплениями лучевой и локтевой головок [29]. Эта мышца накрывает большую часть ладонной поверхности предплечья под длинной ладонной мышцей и сгибателями запястья (см. рис. 38.2, б) [21].

Сухожилия, проходящие на уровне лучезапястного сустава, достигают волокон поверхностного сгибателя пальцев и могут занимать поверхностный и глубокий «этажи». Через поверхностный «этаж» проходят сухожилия среднего и безымянного пальцев, а через глубокий «этаж» — сухожилия указательного пальца и мизинца.

Дистально, на уровне I фаланги пальца, каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев разделяется, чтобы обойти вокруг сухожилия глубокого сгибателя пальцев, поскольку каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев прикрепляется по бокам средней фаланги пальцев.

Волокна глубокого сгибателя пальцев кисти (см. рис. 38.2, в) проходят по проксимальной половине локтевой стороны предплечья. Вверху мышца прикрепляется к проксимальным 3/4 ладонной, медиальной и тыльной поверхности локтевой кости, вплоть до апоневроза, разделяясь локтевыми сгибателем и разгибателем запястья, проходя к наружной стороне локтевой межкостной мембраны. Внизу каждое сухожилие прикрепляется к основанию терминальной фаланги соответствующего пальца [21].

Длинный сгибатель большого пальца (см. рис. 38.2, в) проходит по предплечью под более поверхностно лежащими мышцами, главным образом по лучевой стороне. Проксимально он прикрепляется к лучевой кости, к соседней межкостной мембране, и посредством тонкого листка к плечевой кости, а дистально — к основанию дистальной фаланги большого пальца [21]. Брюшко поверхностного сгибателя пальцев прикрывает глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти.

Круглый пронатор вверху и медиально прикрепляется двумя головками. Плечевая головка прочно прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кости и к соседней фасции. Локтевая головка прикрепляется к медиальной поверхности венечного отростка локтевой кости, а срединный нерв входит в область предплечья между этими двумя головками. Внизу и латерально мышца прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости на уровне ее средней точки на предплечье.

МЕСТОРАСПОЛОЖЕНИЕ И СТРОЕНИЕ

Специфическое расположение мышечных брюшков четырех разветвлений поверхностного сгибателя пальцев подробно описано и проиллюстрировано [II]. Мышечные брюшки ответвлений, идущих ко II и V пальцам, располагаются дистальнее таковых, идущих к IV и III пальцам кисти и проксимальнее них.

Установлено, что длина волокон лучевого сгибателя запястья (см. ниже для оценки принадлежности к определенному мышечному футляру) и локтевого сгибателя запястья [40] примерно одинаковая (51 и 41 мм соответственно). Однако локтевая мышца имеет более ярко выраженный перистый рисунок (12°), чем лучевая (3,1°). Это отражается на отношении длины волокон к длине мышцы, а именно 0,19 и 0,31 соответственно. В мышцах-разгибателях величина этого отношения больше [49]. Локтевой сгибатель запястья предназначен скорее для силового действия, чем скоростного, и его зона концевой пластинки должна располагаться почти продольно от одного конца мышцы к другому (см. рис. 2.8, а). С другой стороны, лучевой сгибатель запястья предназначен прежде всего для скоростных действий, чем для силовых, и его зона концевой пластинки должна располагаться по диагонали [66].

Круглый пронатор характеризуется «силовым» строением, подобно локтевому сгибателю запястья (перистый угол составляет 10° и малое соотношение длины волокна к длине мышцы — 0,28). Сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца обладают промежуточным строением, причем тенденция к «силовому» строению прогрессивно возрастает от поверхностного сгибателя пальцев через глубокий