Согласно данным ЭМГ, во время сгибания кисти в лучезапястном суставе только лучевой разгибатель кисти остается активным антагонистом [8]. Разгибатели запястья и пальцев функционируют так, как это описано в гл. 34 и 35.

Круглый пронатор

Круглый пронатор помогает квадратному пронатору. Плечелучевая мышца может помогать движению в сторону пронации из полной супинации (см. гл. 34).

6. СИМПТОМЫ

Сгибатели запястьев и пальцев

Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в сгибателях запястья и пальцев, жалуются на затруднения при пользовании ножницами для резки плотных тканей или садовыми ножницами (секатор) при обрезке сучьев. Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в разгибателях предплечья, и при синдроме теннисного локтя не испытывают проблем с пользованием ножницами.

Пациентки с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в сгибателях пальцев, испытывают затруднения при накручивании волос на бигуди и не могут пользоваться шпильками и зажимами для волос, если их нужно прикрепить на затылке.

Больные с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в круглом пронаторе, не в состоянии пронировать предплечье, если ладонь сформирована в виде «чашки» (как при удержании в ладони мелких предметов). Комбинированные движения (полная супинация и легкое разгибание с формированием ладони в виде «чашки») становятся исключительно болезненными. Такое состояние больные обычно компенсируют путем ротации верхней конечности в плечевом суставе, перегружая тем самым мышцы плечевого пояса.

Защелкивающийся палец

Этот феномен, также называемый «блокировкой пальца», — явление безболезненное, но крайне досадное. При этом палец остается в согнутом положении, как бы «защелкнутым», несмотря на активные попытки разогнуть его. Палец может быть разогнут только пассивно, при помощи внешней силы.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поза и вид деятельности, вызывающие активацию миофасциальных триггерных точек, могут также способствовать их длительному существованию. Кроме того, многие предшествующие структурные или системные факторы (см. гл. 4) обусловливают длительное существование миофасциальной триггерной точки, активированной вследствие острой или хронической перегрузки.

Сателлитные миофасциальные триггерные точки в лучевом сгибателе кисти могут развиваться вторично по отношению к ключевым триггерным точкам, расположенным в малой грудной мышце [38]. Миофасциальные триггерные точки в локтевом сгибателе запястья являются сателлитными по отношению к ключевым триггерным точкам малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины или верхней задней зубчатой мышцы [38].

Проявления миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев не усиливаются при выполнении мелких щипковых движений, которые усугубляют состояние ТТ во внутренних мышцах кисти, но усиливаются при перегрузке мышц во время выполнения захвата пальцами кисти. У лыжника, крепко держащего в руке лыжные палки в течение продолжительного периода времени, или плотника, постоянно сжимающего в ладони молоток и другие инструменты, будет происходить активация миофасциальных триггерных точек.

В мышцах — сгибателях пальцев активные миофасциальные триггерные точки могут появляться в результате вождения автомобиля, когда водитель в течение длительного времени сидит, «вцепившись» в руль, особенно если кисть находится на вершине рулевого колеса и запястье согнуто. Симптомы значительно более выражены, если поездка была долгой.

Положение конечности, в котором осуществляют пассивное растягивание для лечения разгибателей пальцев и при котором пальцы и запястья устанавливаются в положение полного сгибания, может вызывать внезапную активацию сокращения латентных миофасциальных триггерных точек в сгибателях запястья и пальцев.

Активация миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя большого пальца кисти вызывает появление симптомов, которые были названы феноменом «большого пальца полольщика». Данная миофасциальная ТТ активируется при выполнении раскачивающих, скручивающих или отталкивающих движений, при которых могут растягиваться эта и другие мышцы большого пальца кисти.

Миофасциальная триггерная точка круглого пронатора может активироваться после перелома на уровне локтевого сустава или запястья.

Блокировка миофасциальной триггерной точки происходит из-за образования узла в сухожилии, которое как бы захватывается или ущемляется в кольцевой связке, «заякоривающей» сухожилие в его влагалище [14]. Тонкий механизм, который вызывает формирование узла в сухожилии, остается неясным. Возможно, что он возникает из-за существования миофасциальной триггерной точки в червеобразной мышце. У одного пациента произошла реактивация защелкивающегося пальца (средний палец) вследствие продолжительного использования трости с наклонной ручкой. Он постоянно нажимал ею на болезненную миофасциальную триггерную точку, находящуюся проксимальнее головки III пястной кости.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 38.3)

Рис. 38.3. Тест на разгибание пальцев кисти показывает некоторое натяжение сгибателей запястья и пальцев:

а — исходное положение; б — почти нормальное разгибание. В этом положении ладони должны быть сомкнуты, а оба предплечья располагаться горизонтально на одной линии (тест отрицательный или нормальный).

При обследовании пациента для выявления нарушений функции, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, болезненное ограничение объема подвижности представляется более чувствительным и специфичным признаком, чем слабость мышц. Все сгибатели запястья и пальцев могут быть тестированы одновременно: для этого надо попросить больного выполнить полную супинацию (включая дистальные фаланги) предплечья при полностью разогнутых пальцах и запястье. Длинный сгибатель большого пальца можно тестировать путем разгибания лучезапястного сустава и большого пальца кисти.

При помощи теста на разгибание пальцев можно обследовать одновременно обе кисти. Для этого сначала надо прижать кончики пальцев правой и левой кисти друг к другу (см. рис. 38.3, а), а затем свести ладони вместе, устанавливая при этом оба предплечья на одной линии, насколько это возможно (см. рис. 38.3, б). Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях запястья и пальцев, выявляются по ощущению напряжения в мышцах и появлению боли в референтных зонах, специфичных для каждой из пораженных мышц (см. разд. 1).

Поражение отдельных мышц — сгибателей пальцев можно тестировать пассивным разгибанием каждого пальца в такой последовательности: разгибание лучезапястного сустава и тотчас же — средней фаланги, а затем — средней и дистальной фаланг и отмечать болезненное ограничение разгибания.

При слабости мышц отдельные мышцы можно исследовать так, как это было описано и проиллюстрировано Kendall и соавт. [43].

Суставы, входящие в комплекс лучезапястного сустава, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, должны тестироваться на нормальную суставную игру. Если она ограничена, ее необходимо восстановить путем освобождения от миофасциальных триггерных точек сгибателей/разгибателей нижней части верхней конечности [47, 56].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях кисти и пальцев, сосредоточиваются в волокнистой средней порции мышечного брюшка, как это было показано на рис. 38.1. Лучевой и локтевой сгибатели кисти располагаются поверхностно, и их миофасциальные триггерные точки легко обнаружить по очаговой болезненности в зоне расположения напряженного узла в уплотненном пучке мышечных волокон или вызвав боль, уже знакомую пациенту и являющуюся его основной жалобой [33]. Чтобы вызвать локальную судорожную реакцию, предплечье устанавливают в положение супинации, а кисть при этом должна быть разогнута и свободно