В настоящее время для повышения эффективности исследования, особенно среди людей с определенными проблемами, применяют холтеровские мониторы – небольшие устройства, работающие от аккумуляторов и непрерывно (в течение суток и даже недели) записывающие ритм, частоту сердечных сокращений, электрическую активность сердца. Такой метод, в отличие от кардиограммы, позволяет выявить скрытые патологии, обнаружить временные нарушения ритма и кровообращения.

Кроме того, ЭКГ могут проводить не в состоянии покоя, а во время нагрузки. Человек вращает педали велоэргометра или быстро идет по тредмилу. Он постоянно увеличивает скорость движения до тех пор, пока ЧСС не достигнет 80–90 % верхнего предела. При этом записывают кардиограмму и через определенные промежутки времени измеряют артериальное давление. Такая кардиограмма фиксирует динамику сердечных импульсов и артериального давления в ответ на физическую нагрузку и позволяет заметить признаки ишемической болезни, кардиопатий, поражений коронарных сосудов, которые не могут быть выявлены при обычной ЭКГ.

Для того чтобы прочитать кардиограмму, нужно разобраться, из каких элементов она состоит, что значат все эти кривые, образующиеся различными зубцами, сегментами и интервалами… Это дело непростое, и нужны постоянные тренировки.

Каждая клеточка миокарда вырабатывает свой электрический импульс, а вкупе они образуют электрический импульс сердца. У здорового человека импульс возникает в синусовом узле, поэтому нормальный ритм и называется синусовым.

Итак, когда импульс возникает в синусовом узле и проходит по предсердиям (предсердия сокращаются), на ЭКГ появляется зубец P.

Зубцами называют все выпуклости и вогнутости, записанные по вертикали (оси Y).

В электрокардиограмме выделяют зубцы P при сокращении предсердий, Q, R, S – при сокращении желудочков, T – при расслаблении желудочков (иногда регистрируется и неполный зубец U).

На ЭКГ мы обычно видим кривую сердечного сокращения в виде интервала QRS, зубца P и T, а иногда и U (наблюдается не всегда, а лишь в 50–75 % случаев).

Кроме зубцов, на ЭКГ видны сегменты и интервалы. Сегмент – это отрезок прямой линии между двумя соседними зубцами. Интервал – это комплекс, состоящий из зубца и сегмента, измеренный по своей продолжительности во времени (секундах).

После того как предсердия сократились, импульс через атриовентрикулярный узел распространяется на желудочки по пучку Гиса. Поскольку импульс по АV-узлу проходит медленнее, чем по синусовому, между зубцом P и комплексом, отражающим возбуждение желудочков, образуется интервал – P – Q. Этот интервал показывает проведение импульса между предсердиями и желудочками. В норме P – Q составляет 0,12–0,2 с.

Вообще, когда синусовый импульс проходит по АV-соединению, он словно задерживается и не возбуждает прилежащие слои. Тогда на ЭКГ регистрируется прямая линия, называемая изоэлектрической (изолинией). Отрезок этой линии между концом зубца P и началом Q и есть интервал P – Q.

Потом импульс распространяется по правой и левой ножкам Гиса и волокнам Пуркинье на ткани правого и левого желудочков. На ЭКГ появляются отрицательные (направленные вниз) и положительные (направленные вверх) зубцы QRS, длительность которых составляет до 0,09 с (спустя это время кривая становится ровной).

QRS – сложный комплекс, и в нем нужно правильно выделять зубцы. Если размер зубца (его амплитуда) превышает 5 мм, то его обозначают заглавной буквой (Q, R, S), если меньше – то строчной (q, r, s). Если зубцов несколько, то для их идентификации указывают, например, R, R', R".

После того как желудочки сократились, сердце расслабляется, а на ЭКГ появляется зубец T (иногда вслед за ним и U) (рис. 3.1, 3.2).

Рис. 3.1. Процессы возбуждения и расслабления миокарда

Интервал Q – T (от начала зубца Q до конца T) – это электрический период сокращения желудочков, по которому можно судить о продолжительности фазы их возбуждения, сокращения и расслабления.

Рис. 3.2. Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ

Запомните, что у здорового человека зубец Q отражает появление внезапного импульса из межжелудочковой перегородки, R – основной массы миокардов желудочков, S – околопредсердных отделов межжелудочковой перегородки, RV1, V2 – возбуждение межжелудочковой перегородки, RV4, V5, V6 – возбуждение мышц левого и правого желудочков. Расширение и углубление зубца Q указывает на омертвение миокарда.

Обычно, расшифровывая электрокардиограмму, мы проверяем правильность регистрации ЭКГ, анализируем сердечный ритм и проводимость сердца, а также зубца P и интервала P – Q, желудочкового комплекса QRST, определяем электрическую ось.

Анализируя ЭКГ, первым делом нужно убедиться, что ЭКГ зарегистрирована правильно, то есть в начале ленты есть калибровочный сигнал, или контрольный милливольт. В норме в отведениях от конечностей разность электрических потенциалов не должна превышать 5 мм, а в грудных – 8 мм. Если она ниже, то есть основания подозревать какие-то патологии, а об ЭКГ принято говорить, что она имеет сниженный вольтаж. Именно поэтому перед началом записи ЭКГ обязательно проверьте, подается ли стандартное напряжение 1 мВ. Если это так, то отклонение на ленте будет составлять 10 мм.

При этом высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряйте по вертикали (оси Y) и выражайте в милливольтах (мВ), а ширину зубцов и продолжительность интервалов – по горизонтали (оси X) и в секундах.

Далее оцените регулярность ритма по интервалам R – R. При нормальном, правильном ритме расстояния между интервалами R – R должны быть примерно одинаковыми, допускается разброс длительности не более ±10 % от среднего значения. Обычно синусовый ритм всегда правильный.

После того как вы определились с ритмом, начинайте подсчет сердечных сокращений. Вы уже, наверное, заметили, что ЭКГ печатается на миллиметровке, на которой есть большие квадраты, включающие в себя 25 маленьких квадратиков. Это нужно для подсчета ЧСС. Для быстрого определения ЧСС при правильном ритме подсчитывается количество больших квадратов между зубцами R – R. Если ритм неправильный, то высчитывают максимальную и минимальную ЧСС с помощью самого маленького и самого большого интервала R – R соответственно.

При скорости ленты 50 мм/с ЧСС будет равно 600 / (количество больших квадратов), при скорости ленты 25 мм/с – 300 / (количество больших квадратов). Например, если интервал равен пяти большим квадратам, то ЧСС будет составлять 120 и 60 ударов в минуту соответственно.