От Саши утром пришла СМС.

«Привет, милая Танюшка! Мы еще в поле, связи нет. Жди, моя родная. Еще немного! Целую, Саша».

Она решила послать ему СМС, а потом передумала. Вот позвонит сам, тогда и сообщит. Сейчас не надо. Вероятнее всего, его СМС отправляет кто-то из помощников, и совсем ни к чему афишировать, что жена мичмана Степанова беременна! Мало ли, как они там отреагируют?

Камни в желчном пузыре начинают образовываться при ослаблении его способности сокращаться и выбрасывать запас желчи во время еды. Это состояние называется «дискинезия»[89]. Этот термин и обозначает, что пузырь сокращается плохо и неправильно. Когда он не сокращается совсем, это называется «атония». То есть пузырь есть, но проку в нем никакого. Такой пузырь обычно накапливает или множество мелких камней, или там вырастает один огромный камень, заполняющий весь объем. Опасности такой камень не представляет. Хотя одну проблему он может породить, то есть пролежать стенку пузыря и вызвать все тот же желчный перитонит. Это бывает нечасто, но риск всегда есть. Поэтому, хоть один большой камень и не считается угрозой, хирурги берут таких больных на операцию, но срочности нет. Все делается в плановом порядке. Наличие же россыпи мелких камней и дискинетичный пузырь, это – как сказал доктор Нестеров – действительно мина или бомба с часовым механизмом, который уже тикает. Опасность в первую очередь представляют камни диаметром 6–12 мм, которые могут под давлением из пузыря протолкнуться через пузырный проток (с болью) в проток общежелчный и закупорить его. В этом случае вся желчь, постоянно истекающая из печени, переполняет пузырь и потом уже вызывает желчное переполнение печени. Функция органа страдает, человек начинает окрашиваться желтым цветом из-за желчных пигментов, которые из печени попадают в кровь. Этот симптом называется «механическая желтуха». Первыми окрашиваются слизистые (щеки, уздечка языка, внутренняя сторона век), и только потом уже пигмент окрашивает склеры глаз, кожу.

Сочетание боли в животе, печени, увеличение размера печени и ее болезненность с желтизной слизистых оболочек, глаз и кожи указывает на механическую причину желтухи. Камень легко обнаруживается на УЗИ печени и желчного пузыря.

Иногда удается извлечь камушек с помощью эндоскопа (при ЭГДС). В этом случае специалист вводит в проток специальную металлическую ловушку-корзинку, которая в пластиковой оболочке проводится за камень, после чего ловушка выпускается в проток и на обратном ходе струны захватывает камень. Чтобы он прошел через Фаттеров сосок, сам сосок рассекается, расширяется. После удаления камня, если отток желчи налаживается, желтуха проходит. Эту манипуляцию делают не во всех клиниках, и зависит это от опыта и мастерства эндоскописта. Иногда процедуру сочетают с операцией. Иногда, если камень извлечь не удается, хирурги предлагают поставить катетер в правый печеночный проток и сперва наладить отток желчи, таким образом собирая ее в специальный пакет. И только потом уже, если желтуха пройдет, предлагают взять на операцию.

Почему так?

Дело в том, что механическая желтуха и печеночная недостаточность из-за нее приводят к нарушению свертывания крови, любые хирургические вмешательства на фоне механической желтухи – это риск больших кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде.

Если уже известно, что в желчном пузыре хранятся залежи камней.

Если уже было сделано УЗИ и вдруг, после нарушения диеты или физических упражнений, тяжелой работы, поднятия тяжести, то есть после сокращения желчного пузыря (сам он сократился или его поджали мышцы живота), произошел выброс камня или камней в протоки, то все это не может не сопровождаться болью.

Что можно предпринять?

1. Если боль не проходит сама собой больше часа, не проходит после приема спазмолитиков (но-шпы, дюспаталина, дротаверина), необходимо положить на живот холод.

2. Прекратить прием любой пищи, голодать.

3. Исключить любую физическую активность, соблюдать постельный режим. Это даст возможность пузырю расслабиться и уменьшить давление на стенки протока. Если спазм уменьшится, а камень невелик, он может проскользнуть в двенадцатиперстную кишку, и приступ пройдет. Но могут остаться царапины – это причина воспаления и пузыря, и протока.

4. Если обострение холецистита самостоятельно не прекратилось в течение 2–3 часов, не надо ждать сутки, обращайтесь в службу 103 (03) или 112 или самостоятельно езжайте в больницу, где работает хирургическое отделение. Помните, любая граната рано или поздно взрывается, не рискуйте.

Повод к вызову – «боль в животе». Обострение холецистита – это всегда веский и обоснованный повод для экстренной операции. Врач может предложить повременить, только если нет признаков сильного воспаления, в отделении нет мест, лето на дворе и можно подождать до осени, потому что риск нагноения послеоперационных швов становится меньше.

Желчный перитонит имеет смертность до 70 %. Чем старше пациент, тем вероятнее, что он не попадет в счастливые 30 % тех, кто выживет после операции и лечения.

Пятнадцатая история, в которой Саша наконец добрался до необходимого прибора и думает, как бы ему уйти от слежки, а Татьяна обсуждает с Нестеровым и коллегами-скоропомощниками проблему ДЭП

Директор Орландо Кастильо ждал инженера фон Блута. Секретарь Анжела была предупреждена о визите и встретила немца на первом этаже. Как и многие местные девушки, была она невысокого роста, круглолица, смугла и ужасно любопытна. Несмотря на жару, одета строго. Она улыбнулась, остановившись в коридоре, и, когда Саша поравнялся с ней, сказала:

– Buenos días, señor Blut! Sí! El Director Dr. Castillo advirtió que usted vendrìa, le llevo con el[90].

Саша поздоровался и пошел следом.

Директор был одет в хирургическую форму и, видимо, собирался или на утреннюю конференцию, или на операцию. Саша больше склонялся к первому. Восемь тридцать утра, обсудят сейчас ночные проблемы, планы на день, потом разойдутся работать. Фельдшера Степанова пробила ностальгическая страсть. Захотелось переодеться и тоже пойти к больным. Но он подавил в себе это желание.

Дон Орландо пожал Саше руку и пригласил следовать за собой.

– Buenos días, señor Blut! Bienvenido a nuestro Hospital! Ahora inmediatamente lellevo a la habitación donde se encuentra el equipo.