была активной после фазы отталкиваний рукой, пики активности наблюдались в ранней и поздней фазах проводки руки в воде при возрастании внутренней ротации. Во время езды на автотренажере [48] ключичная часть мышцы более активна с обеих сторон во время левых поворотов, чем при правых, и эта часть большой грудной мышцы демонстрировала большую активность, чем реберно-ключичная часть.

Подключичная мышца косвенно помогает растягиванию мышц плечевого сустава, сближая ключицу и I ребро [11].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Все части большой грудной мышцы сокращаются вместе во время сильного приведения руки, помогая большой и малой круглым мышцам, передней и задней частям дельтовидной мышцы, подлопаточной мышце и длинной головке трехглавой мышцы плеча. Для растягивания (протракции) мышц плечевого сустава передняя зубчатая, малая грудная и подключичная мышцы помогают тем частям большой грудной мышцы, которые располагаются ниже ее ключичной секции.

К агонистическим мышцам, которые могут помогать ключичной части большой грудной мышцы, относятся передняя часть дельтовидной, клювовидноплечевая, подключичная, передняя лестничная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы на этой же стороне. Ключичная часть большой грудной мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы работают в тесной взаимосвязи. Они располагаются рядом с соседними прикреплениями и разделяются только канавкой v.cephalica.

Наиболее вертикально ориентированные нижние мышечные волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы низводят плечевой сустав при помощи соответствующих волокон широчайшей мышцы спины, нижней части трапециевидной мышцы и нижней части передней зубчатой мышцы. Эти нижние волокна большой грудной мышцы также помогают подключичной и малой грудной мышцам. Большая грудная мышца сокращается с обеих сторон во время одновременного форсированного приведения обеих верхних конечностей.

Главными антагонистами грудинной части большой грудной мышцы являются ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы. При приведении руки в плечевом суставе антагонистами служат надлопаточная и дельтовидная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триггерными точками (которые вызывают укорочение, обусловливающее растягивание плечевого пояса) в большой грудной мышце ощущают боль в спине, отражающуюся из миофасциальных ТТ названной мышцы. Действительно, миофасциальные триггерные точки могут быть латентными и безболезненными, но способными вызывать болезненную перегрузку приводящих мышц лопатки, включая среднюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Укорочение ключичной части большой грудной мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками, может быть причиной нижнего и переднего натяжения медиальной части ключицы, вызывая натяжение и в ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, активируя или провоцируя длительное существование миофасциальных ТТ в этой мышце, которая в свою очередь вызывает другие проблемы, включая вегетативные феномены.

Помимо боли по передней поверхности плеча и в подключичной области (см. рис. 42.1, а), пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в ключичной части большой грудной мышцы могут предъявлять жалобы на ограничение, особенно горизонтально, отведения руки в плечевом суставе.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в центральной части большой грудной мышцы, отражают боль в прекордиальную область (если это происходит на левой стороне туловища) и вниз — по локтевой поверхности верхней конечности вплоть до IV и V пальцев кисти (см. рис. 42.1, б), а также вызвать ощущение стеснения в груди, что можно легко спутать с проявлениями стенокардии. При наличии миофасциальных триггерных точек в межуточных волокнах левой грудинной части большой грудной мышцы пациенты жалуются на перемежающуюся интенсивную боль в груди (см. рис. 42.2), которая появляется в прекордиальной области вследствие движений верхней конечностью, а если эти миофасциальные ТТ чрезвычайно активны, то и в состоянии покоя. По ночам эта боль может нарушать сон.

Боль в молочной железе и диффузная болезненность являются проявлениями миофасциальных триггерных точек в свободном крае реберной части, с латеральной стороны (см. рис. 42.1, в). Сосок может стать столь чувствительным, что это затрудняет ношение бюстгальтера или рубашки.

Укорочение подключичной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек может вносить определенный вклад в развитие симптомов сосудистого компонента грудного выходного синдрома.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нарушение осанки и физическая деятельность, влекущие активирование миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если длительное время остаются нескорригированными. Кроме того, многие структурные и системные факторы (см. гл. 4) также могут служить причиной существования миофасциальных ТТ, которые были активированы в результате острой или хронической перегрузки.

Миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы активируются и сохраняются в течение продолжительного периода времени при таком нарушении осанки, как «округлые плечи», поскольку последняя постоянно провоцирует укорочение грудных мышц. Такая активация происходит во время продолжительного сидения в положении сгорбившись или в положении стоя, сутулясь, с уплощенной грудной клеткой. И наоборот, вызываемое миофасциальными триггерными болевыми точками укорочение большой грудной мышцы может в свою очередь усугублять эту порочную осанку.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, возникают или активируются вследствие ряда причин: подъем значительного груза (особенно если отталкиваться от передней поверхности грудной клетки), перегрузка верхней конечности в положении приведения (использование ручных ножниц для подстрижки кустов), длительное пребывание конечности в фиксированном поднятом положении (пользование мощной пилой), иммобилизация верхней конечности в состоянии приведения (рука на перевязи или в гипсовой повязке), эмоциональное напряжение, переохлаждение переутомленных мышц на сквозняке, под струей воздуха из кондиционера и т. д.

При остром инфаркте миокарда отраженная боль чаще всего исходит из сердца в среднюю область большой грудной и малой грудной мышц. Повреждение сердечной мышцы провоцирует висцеросоматический процесс, обусловливающий активирование миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах. После выздоровления от острого инфаркта миокарда такие миофасциальные триггерные точки имеют тенденцию к длительному существованию в грудной стенке до тех пор, пока не будут «стерты, как пыль с полки».

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь следует обследовать больного на предмет сутулости, осанки «округлых плеч» и переднего положения головы, а также на слабость лопаточных мышц, типичную у лиц с укорочением грудных мышц. Принято считать, что большая грудная мышца склонна к укорочению из-за повышенного тонуса и рефлекторной возбудимости [33, 43, 57]. За это могут быть ответственны уплотненные пучки мышечных волокон и рефлекторно вызываемые эффекты, исходящие из латентных миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2, разд. В). Обследуя больного, находящегося в положении стоя, со стороны спины, врач может сразу же обратить внимание на отведенные в стороны лопатки.

После уточнения анамнестических событий, ассоциируемых пациентом с началом появления жалоб на боль, врач должен составить подробную диаграмму распространения боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, если поражена только эта мышца, вызывают минимальное ограничение подвижности в плечевом суставе, как это было показано при выполнении кисте-плечелопаточного теста (см. рис. 22.3). Миофасциальные триггерные точки в грудной мышце не являются причиной ограничения подвижности при выполнении теста на сгибание пальца (см. рис. 20.6) в отличие от распределения