пластины. Другие пластины четко различимы с тыльной стороны (рис. 42.5, в). Эти волокна вентрального слоя медиально прикрепляются к грудине и ребрам, глубже поверхностной складчатой пластины.

Знать расположение мышечных волокон крайне важно, чтобы правильно интерпретировать их результаты пальпации с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек и направление мышечного сокращения при локальной судорожной реакции. Не исключено, что каждая пластина обладает своими собственными нервными ветвями и зонами, расположенными в средней части мышечных волокон.

Очень редко вся большая грудная мышца или ее часть может отсутствовать; грудино-реберная часть отсутствует чаше, чем ключичная часть [65]. Показан покрыльцовый арочный вариант большой грудной мышцы [39]. Этот и другие варианты подробно описаны [3, 20]. Степень врожденного отсутствия можно визуализировать при помощи компьютерной томографии [14].

Подключичная мышца

Подключичная мышца (см. рис. 42.3, а) располагается под ключицей над I ребром, медиально прикрепляясь коротким толстым сухожилием к сочленению I ребра, к его хрящу. Латерально мышца прикрепляется к борозде на нижней стороне средней трети ключицы [11]. Большинство авторов очень четко изобразили ее прикрепление [11, 12, 69].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая грудная мышца иннервируется медиальным и латеральным грудными нервами.

Спинномозговые нервы С5—С7 обеспечивают латеральный грудной нерв [39]. Этот нерв ответвляется от латерального ствола плечевого сплетения, чтобы обеспечить иннервацию грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы [10].

Медиальный грудной нерв исходит из спинномозговых нервов С8—Т1 и проходит через медиальный ствол плечевого сплетения, чтобы иннервировать каудальную треть, реберную и брюшную части мышцы. Этот нерв может огибать латеральный край, но обычно пробивает малую грудную мышцу, которую он иннервирует en route [45].

Иннервация большой грудной мышцы и ее волокон осуществляется по сегментам сверху вниз. Ключичная часть иннервируется главным образом спинномозговыми сегментами С5 и С6, грудинная — сегментами С6 и С7. Иннервация реберной части представляет собой переходную зону между двумя указанными нервами через сегменты С7 и С8. Реберная и брюшная части иннервируются сегментами С6 и Т1 через медиальный грудной нерв [20].

4. ФУНКЦИЯ

Пассивно растягивая грудную мышцу, очень важно не забывать, что она оказывает влияние на три сустава: грудиноключичный, акромиально-ключичный и плечевой. Она перекрывает область, которая работает, подобно крупному суставу, обеспечивая скользящий момент лопатки над ребрами.

Когда грудная клетка фиксирована, большая грудная мышца работает в целом на приведение и медиальную ротацию плечевой кости. Кроме того, верхние ее волокна сгибают плечо, а нижние волокна опускают плечевой пояс и отводят плечо. С другой стороны, когда плечевая кость фиксируется или стабилизируется, большая грудная мышца может двигать грудные и реберные прикрепления по направлению плечевой кости. Натягивая грудную клетку, она участвует в форсированном вдохе. Большая грудная мышца может также помогать удерживать вес тела во время ходьбы с костылями или при выполнении физкультурных упражнений на параллельных брусьях [51].

Электростимуляция всей большой грудной мышцы поворачивает верхнюю конечность внутрь и приводит ее [17]. При стимуляции только ключичной части плечевой пояс косо смещается вверх и кпереди; рука косо движется вверх, несколько кпереди и внутрь, когда ее прижимают к стенке грудной клетки. Стимуляция грудино-реберной части вызывает низведение плечевого комплекса и разгибание согнутой руки и сильное ее приведение [17].

Все волокна большой грудной мышцы задействуются при следующих движениях верхней конечности в плечевом суставе: (1) приведение [10, 45]; (2) движение руки поперек грудной клетки [45, 76]; (3) внутренняя ротация [10, 39, 76].

Все волокна мышцы соучаствуют в форсированном растягивании плечевого сустава [4]. Однако электромиографические данные свидетельствуют, что во время приведения активны только грудино-реберные мышечные волокна большой грудной мышцы, а большая грудная мышца активна во время внутренней ротации против сопротивления.

Ключичная часть большой грудной мышцы активна при сгибании в плечевом суставе, когда верхняя конечность начинает движение из положения вдоль боковой поверхности тела [41, 42, 76]; при смещении руки вверх и поперек грудной клетки в направлении противоположного уха [10, 45]; при смещении руки внутрь и вдоль горизонтальной плоскости [72] и при повороте плечевого сустава внутрь [51]. Электромиографические данные свидетельствуют, что при сгибании активны мышечные волокна главным образом ключичной части [4, 41], при некотором содействии со стороны мышечных волокон грудинной части [41].

Грудинные, реберные и брюшные мышечные волокна разгибают (опускают руку из приподнятого положения) [10, 45, 76], но не переразгибают [45] (позади тела); они низводят руку и плечевой сустав [10, 65). Без дополнительной помощи большая грудная мышца не может обеспечить руке возможность дотянуться до противоположного уха, можно лишь достать до противоположной стороны грудной клетки, тогда как передняя часть дельтовидной мышцы может полностью обеспечить выполнение указанного движения верхней конечности и без помощи других мышц [4, 17].

При помощи поверхностных электродов была определена электромиографическая активность в ключичной и грудинной частях большой грудной мышцы во время выполнения правой рукой четырех видов бросков снизу, трех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков в сторону и двух видов однофутовых прыжков [8]. В общем активность правой и левой больших грудных мышц колебалась от незначительной до умеренной; наибольшая активность отмечена при резком ударе битой по бейсбольному мячу. Как правило, левая ключичная часть большой грудной мышцы «отвечала» очень мощно и демонстрировала продолжительный взрыв активности. Такие взрывы активности, наблюдаемые в левой большой грудной мышце, уравновешивают ротационное движение, придаваемое телу ускорением правой руки; этот эффект заслуживает внимания во всех случаях, за исключением бросков снизу [8].

Среди 13 профессиональных «праворуких» игроков в гольф [46] наивысшая активность большой грудной мышцы отмечена во время ускорения и вскоре после фазы броска в момент раскачивания руки. Левая рука демонстрировала большую активность, чем правая, а мужчины — большую активность по сравнению с женщинами. При проводке мяча сила в плечевом суставе первоначально исходила из широчайшей мышцы спины, а затем из большой грудной мышцы, причем активность последней превышала таковую любой из остальных семи тестированных мышц. Эта активность обеспечивала мощь верхней конечности при приведении и внутренней ротации, необходимыми в этой игре [74].

Пятнадцать искусных питчеров с нестабильными плечевыми суставами сравнивались с 12 здоровыми игроками [27]. При этом оказалось, что у лиц с болезненными плечевыми суставами мышцы обладали только 68 % ЭМГ-активности таковой нормальных игроков во время поздней фазы удара и только 40 % — после броска. Вместе с тем было ли угнетение обусловлено болью или какой-либо рефлекторной реакцией мышцы, установлено не было. Миофасциальные триггерные точки могли сдерживать функциональную активность мышц весьма избирательно.

Во время плавания свободным стилем [70] ключичная часть большой грудной мышцы у здоровых индивидов