окружен каудально расположенными пластинами. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, обусловливаются стрессовой перегрузкой мышцы или отраженными феноменами, сочетанными с инфарктом миокарда. При обследовании больного выявляют укорочение мышцы из-за существования активных или латентных миофасциальных триггерных точек, которые часто вызывают смещение плечевых суставов кпереди, в результате чего появляются сутулость, осанка «округлых плеч» и переднее положение головы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют прощупыванием ключичной, грудинной и реберной частей большой грудной мышцы с целью выявления болезненных узлов, располагающихся внутри уплотненных пучков мышечных пучков волокон, которые при пальпации часто дают заметные и мощные локальные судорожные реакции. Освобождение от миофасциальных триггерных точек достигается охлаждением и растягиванием мышцы во время отведения и сгибания верхней конечности в плечевом суставе. Охлаждение этой анатомической области выполняют нанесением параллельных полос хладагента сначала по направлению к голове, над растягиваемыми мышечными волокнами, затем дистально — по локтевой стороне верхней конечности до кончиков пальцев (мизинца и безымянного). Эффективны и другие мануальные способы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует особого подхода, если ТТ располагаются в глубине большой грудной мышцы над стенкой грудной клетки. Всякий раз с успехом используется пинцетная пальпация. Корригирующие действия начинают с попытки убедить больного в том, что миофасциальная боль — это мышечная боль и устранить ее гораздо легче, чем кардиальную боль. Коррекция осанки в положении сидя или стоя, избежание механической нагрузки на большую грудную мышцу и выполнение в домашних условиях физических упражнений на растягивание большой грудной мышцы — все это помогает обеспечивать длительное освобождение от боли путем устранения ее триггерно-точечных источников.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 42.1 и 42.2)

Рис. 42.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и триггерные точки (X) в левой большой грудной мышце. Сплошным красным цветом указаны эссенциальные болевые зоны, красными точками — разлитые болевые зоны.

а — ключичная часть;

б — расположение трех центральных триггерных точек в промежуточной грудинной части мышцы;

в — расположение двух центральных триггерных точек в наружном свободном крае большой грудной мышцы, включающем волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, которые образуют переднюю подмышечную складку.

Рис. 42.2. Правая большая грудная мышца с триггерными точками.

а — перекрывание отраженной боли (красный цвет) в области двух окологрудинных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (X), расположенных в медиальной грудинной части мышцы;

б — триггерная точка (X), вызывающая «сердечные аритмии», находится под нижнем краем V ребра на вертикальной линии, проходящей по середине расстояния между грудинным краем и линей соска. На этой линии VI ребро располагается на уровне верхушки мечевидного отростка грудины (стрелка).

Edeiken и Wolferth [19] в 1936 г. определили «триггерную зону» как сверхчувствительный участок, находящийся в скелетной мускулатуре грудной клетки. Они считали «триггерную зону» ответственной за возникновение после острого инфаркта миокарда отраженной боли в грудной клетке [19, 52]. В последующие годы эти авторы обратили внимание на болезненные зоны, расположенные в левой большой грудной мышце («пекторальная миалгия») [30], которые отражали боль в грудную клетку, имитируя боль вследствие коронарной недостаточности у лиц без анамнестических данных и свидетельств предшествующего заболевания сердца [31, 34, 50, 79, 96]. Другие авторы распознали некардиальную природу этой боли, но ничего не знали о ее происхождении и диагностике миофасциальных триггерных точек [13, 21, 71]. Lange [54] подчеркивал, что боль в области плеча и верхней конечности исходит из большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появляются в пяти областях большой грудной мышцы, каждая из которых порождает боль определенного типа и характера распространения по телу. Боль и болезненность при прикосновении отражаются унилатерально.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части (см. рис. 42.1, а), отражают боль над передней частью дельтовидной мышцы и место — в ключичную часть самой большой грудной мышцы.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в промежуточной грудинной части большой грудной мышцы (см. рис. 42.1, б), вполне вероятно, будут отражать интенсивную боль в переднюю часть грудной клетки [49, 50, 63, 98] (в прекардиальную область, если ТТ расположена слева) и вниз по внутренней поверхности верхней конечности. Боль в верхней конечности «стреляет» в медиальный надмыщелок плечевой кости. Если миофасциальные триггерные точки чрезмерно активны, они могут отражать боль по ладонной поверхности предплечья и по локтевой стороне кисти. Эта боль распространяется на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и половину мизинца (т. е. больше одного пальца и половины другого пальца, иннервируемых чувствительными волокнами локтевого нерва) [95]. Наиболее высоко расположенная из этих грудинных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 42.1, б) находится в месте наложения друг на друга трех мышечных слоев (ключичной и рукояточной частей большой грудной мышцы и лежащей под ней малой грудной мышцы). Это место локализации ТТ лежит в волокнистой средней области обеих частей большой и малой грудных мышц, а сами миофасциальные триггерные точки возникают в обеих мышцах одновременно. Три центрально расположенные миофасциальные триггерные точки изображены на рис. 42.1, б для грудинной части большой грудной мышцы; это показывает, что центральные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться повсеместно в зоне концевой пластинки в средней части мышцы от одной стороны мышцы до другой.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в медиальной грудинной части большой грудной мышцы, отражают боль местно и над грудиной, не пересекая среднюю линию [40, 63, 92] (см. рис. 42.2). Иногда при обкалывании триггерных точек, локализующихся над грудиной, т. е. в области грудинной мышцы (см. гл. 44), можно неожиданно обнаружить триггерные точки во втором, более глубоком слое мышцы, на глубине 1,5–2 см под кожей. Эти триггерные точки, вероятно, располагаются в волокнах большой грудной мышцы в непосредственной близости к мышечно-сухожильным соединениям, иногда под грудинной мышцей.

В реберной и брюшной частях большой грудной мышцы миофасциальные триггерные точки появляются в двух районах. Один из них располагается вдоль латерального края мышцы. Эти краевые миофасциальные триггерные точки (см. рис. 42.1, в) вызывают болезненность молочной железы с чрезмерной чувствительностью соска при прикосновении (нередко становится невыносимым даже прикосновение к нему белья или платья) и часто — боль в груди [89]. Жалобы на наличие такого стрессового синдрома предъявляют как мужчины, так и женщины, но все же чаще представительницы прекрасного пола.

Более медиально расположенная миофасциальная триггерная точка, ассоциируемая с соматической висцеральной сердечной аритмией [90], располагается на правой стороне тела, между V и VI ребрами, сразу ниже того места, где нижний край V ребра перекрещивает вертикальную линию, проведенную между краем грудины и соском (см. рис. 42.2, б). Эта триггерная