В клиническом примере описано крайнее проявление болевого синдрома. Его основа — эзофагоспазм (спазм пищевода). Эзофагоспазм бывает при разных заболеваниях пищевода. При рефлюксной болезни он становится вероятным, если есть длительное раздражение пищевода кислотой, особенно осложнившееся эзофагитом (воспалением пищевода). Боль может быть не такой сильной, как в примере, и повторяться время от времени — от раза в год до раза в неделю, обычно по ночам, особенно во вторую половину ночи. Нередко таким пациентам ставят диагноз «хронический панкреатит», они получают бессмысленное лечение ферментами и капельницами с гордоксом и контрикалом.

Любая дисфагия — это повод для немедленного обращения к врачу. Диапазон ее причин велик — от стволового инсульта до рака пищевода. Среди причин дисфагии нет таких, которые можно игнорировать и отложить обращение к врачу на потом.

Тем не менее, как бы мы ни были уверены в происхождении боли от эзофагоспазма, исключить кардиологическую ее причину может только врач и только после регистрации ЭКГ.

Эзофагоспазм также следует отличать от ахалазии кардии, о которой поговорим далее.

Ахалазия кардии. Дисфагия

Вы помните, мы говорили о нижнем пищеводном сфинктере. Это круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Мы обсудили, что при ее слабости развивается ГЭРБ. При повышении ее тонуса, когда она не может расслабляться должным образом и перестает пропускать пищу и даже воду, развивается ахалазия кардии.

Основным симптомом ахалазии является дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Традиционно, хотя и весьма условно, дисфагию делят на органическую и функциональную:

• органическая дисфагия вызывается наличием физического повреждения пищевода (опухоль, язва, дивертикул, склеродермия и т. д.), отличается стабильностью, и ее выраженность постепенно нарастает;

• функциональная дисфагия, связанная с ахалазией кардии или с психическими расстройствами, эзофагоспазмом, весьма лабильна, она может нарастать и проходить без видимых причин. Признаком функциональной дисфагии может быть ее вариант — парадоксальная дисфагия, когда твердая пища глотается лучше, чем жидкая. Порой сложно проглотить даже воду.

Такой вариант возможен и при ахалазии. Другие проявления ахалазии:

• боль при глотании (одинофагия);

• изжога;

• рвота застоявшейся в растянутом пищеводе пищей и слизью.

Диагностика ахалазии — это рентгеноскопия пищевода с барием, эзофагогастроскопия, манометрия (измерение баллончиком с датчиком давления в области нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ахалазии — вопрос непростой. Используют спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), в далеко зашедшей стадии используют расширение пищевода баллоном и применяют операции, из которых оптимальна транспищеводная эндоскопическая эзофагомиотомия.

Несмотря на то что изжога, имеющая функциональные причины, встречается не реже, чем ГЭРБ, я сознательно рассказом о ней завершаю эту главу, поскольку для диагностики функциональной изжоги необходимо исключить все то, о чем написано в самом ее начале.

Однако, даже выполнив все исследования и обнаружив признаки ГЭРБ, мы не можем исключить ее сочетание с функциональной изжогой. Главное отличие заключается в течении болезни, ответе на антирефлюксное лечение. При классической ГЭРБ эффективность ингибиторов протонной помпы против изжоги очень высока. Даже очень небольшие дозы, иногда 10 мг омепразола через день, оказываются эффективны. При функциональной изжоге они тоже работают, но далеко не так убедительно. При ГЭРБ эффект ИПП дозозависимый — не помогло 10 мг, поможет 20, или 40, или 80. При функциональной изжоге повышение дозы чаще к успеху не приводит. Как и в случае с функциональной диспепсией, функциональная изжога тесно связана с психологическими феноменами (тревогой, депрессией, навязчивостями). Эффективным лечением, так же как и при функциональной диспепсии, оказывается сочетание ИПП с антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами. Частый спутник функциональной изжоги, аэрофагия, — бессознательное избыточное заглатывание воздуха при еде, питье и даже разговоре с последующей массивной отрыжкой. Аэрофагию также лечат антидепрессантами. При функциональной изжоге, если нет сочетания с ГЭРБ, суточная рН-метрия не выявляет больших отклонений, а при гастроскопии нет признаков воспаления пищевода.

Отличать ГЭРБ от функциональной диспепсии и изжоги особенно важно, когда речь идет об оперативном лечении. При ГЭРБ антирефлюксные операции весьма эффективны и имеют минимум побочных эффектов. При функциональной изжоге картина полностью противоположная.

Мне посчастливилось работать с группой хирургов под руководством профессора Эдуарда Галлямова, имеющей, по всей видимости, самый большой опыт антирефлюксных операций у нас в стране. И, наблюдая оперированных пациентов, я редко видел побочные эффекты антирефлюксной хирургии, что было обусловлено не только мастерством хирургов, но и тщательным отбором кандидатов на операцию. Отказ в операции пациентам с функциональной изжогой — краеугольный камень в основании дальнейшего успеха лечения.

Проводить антирефлюксные операции пациентам с функциональной изжогой нельзя!

Напротив, немало пациентов приезжает из других городов в поисках спасения после неудачных по результатам операций. Неудачных по результатам — поскольку технически они были оперированы грамотно, но ошибки при отборе делали результат операции неприемлемым. Изжога не проходила, а к ней еще добавлялись дисфагия, одинофагия, болезненная отрыжка и невозможность отрыжки при аэрофагии, когда пациенты страдают от болей в перерастянутом воздухом желудке.

Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ не приводит к онкологии, но может провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей.

Основная антирефлюксная операция сегодня — лапароскопическая фундопликация по Ниссену и ее модификации. При этой операции в верхней части желудка делают складку, обертывают этой складкой нижнюю часть пищевода, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере. При ГЭРБ операция показана, если лечение таблетками неэффективно. Лекарственная терапия обычно хорошо справляется с изжогой, но не всегда помогает против других симптомов — фарингита, аспирационного рефлюксного бронхита, ринита. В этих случаях операция — единственный выход. Операция также может быть альтернативой постоянному многолетнему приему лекарств.

Далеко не всем пациентам с ГЭРБ помогает лечение курсами препаратов, и они вынуждены принимать ИПП пожизненно. К настоящему моменту накопилось достаточно сведений о безопасности многолетнего приема ИПП. Опасения, что они повышают риск появления злокачественных опухолей, не подтвердились. Однако они могут снижать уровень магния в крови и провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей. И даже есть данные ретроспективных исследований о повышении риска инсульта (это не подтверждено пока в рандомизированных исследованиях — о видах исследований написано в пятой книге серии). Поэтому при необходимости многолетнего лечения операция становится альтернативой, о которой мы обязаны информировать пациента.