Вобэнзим и флогэнзим — это большая маркетинговая кампания почти бесполезных препаратов. Они способны помочь только при запорах. В остальных случаях абсолютно бесполезны.

Сказать обычное в таких случаях замечание, что эти утверждения ни на чем не основаны, не подкреплены исследованиями, будет мало. Здесь случай более тяжелый. Дело в том, что ферменты, попадая в кишечник, как и все другие белки, в кровь попадать не могут, они разрушаются до аминокислот. Малая их часть всасывается в неизменном виде через особые клетки — светлые энтероциты, но тоже не попадает в кровь, а передается клеткам иммунной системы для выработки к ним антител. Поскольку чужеродному белку в организме не место, иммунная система должна его уничтожить сразу при попытке проникновения. И это не новость. Это известно со времен И. П. Павлова. Это базовые фундаментальные знания, которые есть у хорошего школьника, а у студента первого курса мединститута и подавно. Так что же, авторы многочисленных статей и диссертаций по вобэнзиму не знают об этом? Не могу сказать, но явно у них большие проблемы либо с базовым образованием, либо с совестью.

Так что же, вобэнзим совсем бесполезен? Нет. Некоторая польза от него все же есть. Он действует как обычный мезим, он может помочь справиться с запором (хотя есть гораздо более надежные средства). И главное: это чудесный тест при приеме врачей — соискателей на работу. Я прошу соискателя обосновать применение вобэнзима при каком-либо заболевании. И если он мне начинает рассказывать про системную энзимотерапию и «разрушение тромбов и вредных антител в кровеносном русле», я понимаю, что первые два курса института он прогулял и дальнейший разговор не имеет смысла.

Врачам — приверженцам доказательной медицины многие годы пришлось бороться с ненаучно-фантастической концепцией дисбактериоза. И мы уже почти победили ее. Все чаще врач, диагностировавший дисбактериоз, выглядит нелепо в глазах пациента и коллег. Но прозревшие неофиты теперь могут видеть зло не только в диагнозе «дисбактериоз», но и в препаратах, которыми его лечили, — пробиотиках. Тем не менее последние находятся в сфере доказательной медицины и присутствуют в международных согласительных документах самого высокого уровня. Другое дело, что они у нас назначаются не по делу — при синдроме раздраженной кишки и других странных показаниях. И назначаются не те пробиотики, что в международных рекомендациях.

Пробиотики — важная часть лечения ряда гастроэнтерологических заболеваний. Важно правильно выбрать препарат.

Самый высокий уровень доказанной эффективности имеют лактобактерии LGG и сахаромицеты. Но их эффективность доказана в ограниченном числе ситуаций: они полезны для профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи и любого вида инфекционных диарей. Сахаромицеты на нашем рынке — это энтерол. LGG у нас в виде препаратов не зарегистрированы, к сожалению, мои пациенты покупают их за границей. В России LGG присутствуют только в виде пищевых добавок «бифиборм кидс» или «бифиформ комплекс», да и там не в чистом виде, а со всякими сомнительными витаминными составляющими.

Весь долгий путь восьмой главы вел нас к этому разделу, потому что для диагноза синдром раздраженной кишки (СРК) и функциональная диарея необходимо исключить все, о чем писалось выше. Тем не менее СРК как причина диареи встречается в несколько раз чаще, чем все вышеперечисленные диагнозы, вместе взятые. Итак, мы не нашли органической причины диареи и диагностировали СРК. При СРК возможно различное сочетание симптомов. Есть варианты с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Болезнь может сопровождаться нелокализованной болью по всему животу или в подвздошных областях (внизу живота слева и справа). История СРК длится не менее трех месяцев, и симптомы возникают не реже раза в неделю. Диарея не будит пациента во сне, не сопровождается симптомами тревоги, о которых написано выше. И почти всегда сопровождается психологическими феноменами тревоги, депрессии, навязчивостей и др.

Если у вас длительные кишечные проблемы и многочисленные обследования ничего не находят, почти наверняка это синдром раздраженной кишки.

Все, что сказано выше о функциональной диспепсии, относится также к СРК, можно сказать, что это функциональная диспепсия на кишечном уровне.

Есть органные особенности: при синдроме раздраженного кишечника не играет роли кислота, симптомы связаны со спазмами толстой кишки, а также с участками ее перерастяжения выше мест спастического сужения.

Важность психологического компонента отмечу на кратком примере: пациент более 10 лет страдал диареей до 5 раз в день, иногда из-за нее не мог добраться до работы. Лечился разнообразными способами. А все прошло в тот день, когда он уволился с работы, где был начальник с агрессивным мизантропическим стилем управления.

Для лечения СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, бускопан), опиоидный антидиарейный препарат лоперамид (имодиум, лопедиум). Существенную роль играют антидепрессанты, преимущественно группы СИОЗC — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (паксил, аурорикс, ципралекс, ципрамил, бринтелликс). Некоторым пациентам помогает психотерапия.

Отмечу, что шестимесячный курс СИОЗC порой позволяет достигать улучшения и длительных ремиссий даже у пациентов, которые десятилетиями страдали диареей, болью или запорами.

Резюме главы 8:

• при длительно существующей диарее смотрим на наличие симптомов тревоги и факторов риска, принимаем решение о необходимости колоноскопии с биопсией, смотрим анализы кала на кальпротектин, скрытую кровь, клинический анализ кала. Если ничего подозрительного не нашли, речь идет о функциональной диарее, синдроме раздраженной толстой кишки;

• помним о возможности антибиотик-ассоциированной диареи, вплоть до псевдомембранозного колита. Недопустим прием антибиотиков по показаниям «ОРВИ», «ротавирусная инфекция» и т. д.;

• да, дисбактериоза не бывает. Но пробиотики — препараты с доказанной эффективностью при антибиотик-ассоциированной и инфекционной диарее;

• диарея при панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью должна сопровождаться снижением панкреатической эластазы в кале.

Запор — это редкий стул с частотой менее трех раз в неделю, и/или когда кал бывает плотным, а дефекация происходит с натуживанием.

Иногда запор сопровождает органические заболевания кишечника, обсужденные в предыдущей главе. Внезапно возникший запор может быть симптомом органического заболевания, включая колоректальный рак. Нужно обратиться к врачу, и, возможно, потребуется колоноскопия.

У взрослых частая причина запора — синдром раздраженной толстой кишки. В этом случае мы исключаем органические заболевания, у лиц старше 50 лет делаем колоноскопию, а в младшей возрастной категории можно обойтись клиническим анализом кала, иммунохимическим анализом кала на скрытую кровь и анализом кала на кальпротектин. При форме СРК с преобладанием запоров они не постоянны, но доминируют. При этом возможны периоды нормального стула и даже поносов. СРК ассоциирован с тревогой, депрессией, но об этом мы уже писали.