на оценку «патологической» диссоциации, являются более эффективными по сравнению с общим баллом DES при определении индивидов с хронической диссоциацией. В этих пунктах, объединенных в субшкалу DES-T (здесь «Т» означает «таксон»), приведены описания клинических форм диссоциации, среди них отсутствуют «непатологические» пункты, касающиеся измененных состояний сознания. DES-T лучше предсказывает по сравнению с DES не только НДР и РДИ, но и расстройство деперсонализации (Simeon et al., 1998). Эти авторы (Waller et al., 1996) пришли к выводу, что полученные ими результаты подтверждают представление Жане о том, что «существует две категории индивидов: у одних есть хронические диссоциативные состояния, тогда как у индивидов, относящихся к другому типу – нет» (Waller et al., 1996, p. 315). Хотя DES-T измеряет проявления структурной диссоциации несколько лучше, чем DES, на показатели DES-T могут оказывать влияние изменения сознания при ответах на вопросы этой методики самоотчета (Levin & Sprei, 2003).

Другие исследования показывают, что изменения сознания не специфичны исключительно для пациентов с травмой, но встречаются при разных психических расстройствах. Ливитт (Leavitt, 2001) привел данные, согласно которым изменения сознания распространены среди пациентов с разными расстройствами, не обязательно этиологически связанными с психической травмой. Он также пришел к выводу, что степень патологичности изменений сознания, по-видимому, связана с более общей психопатологией, а не диссоциацией как таковой. Так, большинство людей с изменениями сознания не страдают структурной диссоциацией, но у большинства пациентов со структурной диссоциацией наблюдаются также патологические изменения сознания. Изменения сознания являются, таким образом, важным, но не специфичным признаком структурной диссоциации, то есть присутствие этих состояний может указывать на возможную структурную диссоциацию, но не служит прямым ее индикатором. Наконец, по крайней мере, в одном исследовании показано, что симптомы структурной, или «патологической», диссоциации связаны с травматизацией, тогда как для явлений изменения сознания такой связи выявлено не было (Irwin, 1999).

Итак, изменения сознания встречаются у пациентов с самыми разными психическими расстройствами. Изменения сознания далеко не всегда являются проявлениями структурной диссоциации, однако могут сосуществовать с ней. Клиницист, наблюдающий у своего пациента устойчивые явления изменений сознания (особенно патологических), должен быть особенно внимательным и исследовать возможность структурной диссоциации.

Деперсонализация и дереализация

Особенную трудность представляет вопрос определения, относятся или нет деперсонализация и дереализация к структурной диссоциации, так как эти термины используют для описания очень разных феноменов. Ранее мы говорили о наблюдающей и переживающей АЛ, что представляет собой очевидное проявление структурной диссоциации, которое может быть обозначено термином «деперсонализация» (ср.: Putnam, 1993; Steinberg, 1995). Однако в современной литературе описаны и другие феномены, которые также соотносятся с категорией деперсонализации, связанные, однако, с явлениями изменения сознания и не обязательно предполагающие структурную диссоциацию. К этим феноменам относятся, например, чувство отстраненности или отчужденности собственного Я, чувство нереальности, например, жизни как во сне, изменения схемы тела или галлюцинации связанные с телесной сферой (Spiegel & Cardeña, 1991; Steinberg, 1995). Дереализация предполагает чувство нереальности и непривычности обычного окружения, искаженного восприятия пространства и времени (Steinberg, 1995). Поскольку эти изменения сознания могут происходить независимо от структурной диссоциации, они не могут быть отнесены к диссоциативным без соответствующего исследования.

Деперсонализация и дереализация наблюдаются в клинической картине практически всех психиатрических расстройств, а также у подавляющего большинства из «неклинической» популяции (Aderibigbe et al., 2001). По частоте жалоб среди психиатрических пациентов деперсонализация/дереализация стоит на третьем месте после тревоги и депрессии (Cattell & Cattell, 1974). Как психиатрические симптомы с выраженностью от умеренной до тяжелой эти состояния встречаются при тревожных расстройствах, депрессии, шизофрении, злоупотреблении психоактивными веществами, пограничном расстройстве личности, пароксизмальных расстройствах, а также диссоциативных расстройствах (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Steinberg, 1995). Эти состояния наблюдаются в норме при стрессе, гипнагогических состояниях, переутомлении, болезни, медитации, алкогольной или наркотической интоксикации. Обычно переживание деперсонализации и дереализации воспринимается как неприятное.

Очевидно, что симптомы деперсонализации являются ключевыми при расстройстве деперсонализации (Guralnik et al., 2000). Деперсонализация часто встречается у индивидов, которые пережили разные типы психических травм (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998) и которые страдают разными травматическими расстройствами: от ОСР (Harvey & Bryant, 1998, 1999) и ПТСР (Bremner et al., 1993) до сложных диссоциативных расстройств (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Steinberg et al., 1994). Многие диссоциативные части личности переживают симптомы деперсонализации (Van der Hart & Steele, 1997).

Всегда, сколько она себя помнила, жизнь Ханни сопровождали симптомы деперсонализации, и она считала это нормой. Однако какие-либо свидетельства структурной диссоциации ее личности отсутствовали. Несмотря на то, что Ханни проходила долгосрочную психотерапию, ее состояния деперсонализации не претерпевали каких-либо изменений. Так продолжалось, пока не проявилась АЛ – «маленькая девочка». Когда терапевт обратился к ВНЛ Ханни с просьбой сконцентрировать внимание на том, как она ощущает свое тело, Ханни заметила, что область таза ощущается ей как холодная и как бы находящаяся на большой дистанции. Тогда терапевт предложил Ханни согреть эту часть ее тела и установить с ней контакт. Когда ей удалось это сделать, возник образ маленькой девочки. Первоначально отношение АЛ к Ханни было исполнено отвержения. Позднее она обвиняла Ханни в том, что та забыла о ней и не хотела ничего знать о насилии и пренебрежении, которое ей довелось испытать. «Маленькая девочка» хранила воспоминания о случае инцеста со стороны отца и эмоционального отвержения, игнорирования эгоистичной матерью. Симптомы деперсонализации прекратились, когда Ханни удалось принять и впоследствии интегрировать «маленькую девочку» с ее воспоминаниями.

В работе с пациентом, имеющим эти симптомы, очень важно разобраться, связана ли деперсонализация и дереализация со структурной диссоциацией или нет, так как от этого зависит выбор терапевтических интервенций (Allen et al., 1999).

РЕЗЮМЕ

Отсутствие психической проработки («нереализация») травмы, точнее, структурная диссоциация личности, проявляется в целом спектре психических и физических симптомов, разнообразие и несхожесть которых может создать ложное впечатление о принципиальном отличии природы этих симптомов. Симптомы структурной диссоциации можно разделить на негативные и позитивные, а также на психоформные и соматоформные. Эти симптомы отличаются от изменений сознания, например, как «прострации» («spacing out»), однако патологические формы измененного сознания часто сопровождают структурную диссоциацию. Многочисленные симптомы, обычно не считающиеся диссоциативными, могут быть свойственны одним частям личности и отсутствовать у других – суицидальность, злоупотребление ПАВ, самоповреждение, промискуитет. Хотя теория дает четкое определение различий между диссоциативными и недиссоциативными симптомами, на практике бывает довольно сложно оценить статус конкретного симптома. Симптом может считаться диссоциативным только в том случае, если найдены доказательства существования диссоциативных частей личности, а также того, что данный симптом принадлежит одной части личности и отсутствует у других.