реального или воображаемого одиночества; 2) неустойчивые и бурные межличностные отношения с колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой; 3) нарушения идентичности: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о самом себе или в самооценке; 4) импульсивность, по меньшей мере, в двух сферах деятельности, которые связаны потенциальным риском (растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание); 5) тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угрозы; 6) аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней); 7) постоянное ощущение опустошенности; 8) неадекватная выраженность гневливости или трудности в ее сдерживании; 9) транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.

Постановка дифференциального диагноза между ПРЛ, сложным ПТСР и диссоциативными расстройствами по DSM-IV может вызвать затруднения в связи тем, что главные и второстепенные симптомы этих расстройств во многом пересекаются: между кластерами симптомов ПРЛ и сложного ПТСР есть много общего. В клинической картине этих расстройств присутствуют и нарушения регуляции аффектов, и нарушения идентичности, а также суицидальные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами, само-повреждающее поведение и нарушения отношений (APA, 1994; Driessen et al., 2002; Gunderson & Sabo, 1993; McLean & Gallop, 2003; Yen et al., 2002). Кроме того, для этих расстройств свойственны очень похожие психобиологические нарушения и особенности (Driessen et al., 2002).

Диссоциация тесно связана с самоповреждающим поведением (Noll et al., 2003), распространенным также при ПРЛ (Brodsky et al., 1995). Примерно половина пациентов с РДИ имеют также диагноз ПРЛ (Boon & Draijer, 1993; Chu, 1998b; Dell, 1998; Ellason et al., 1996). Кроме того, у многих пациентов с РДИ наблюдается сочетание черт следующих расстройств личности: пограничного в виде уклонения (избегания) (76 %), расстройства с самоповреждением (68 %) и пассивно-агрессивного (45 %) (Armstrong, 1991; Dell, 1998). Однако показатели диссоциативной амнезии по Опроснику диссоциации (DIS-Q) и степени изменения и спутанности идентичности (Vanderlinden, 1993) у пациентов с ПРЛ ниже по сравнению с пациентами с диагнозом РДИ. Эти признаки отличают ПРЛ от РДИ.

Наблюдения показывают, что большинство случаев ПРЛ можно трактовать и лечить как травматические (связанные с историей раннего насилия и пренебрежения), и только для небольшой их доли могут быть указаны иные этиологические факторы.

Мы полагаем, что ПРЛ характеризуется вторичной структурной диссоциацией (см. также: Ross, 2009). С этим согласуются данные исследования, проведенного Голынкиной и Райл (Golynkina and Ryle, 1999), согласно которым пациенты с ПРЛ, помимо диссоциативной части личности, которая, по-видимому, может быть отождествлена с ВНЛ (ВНЛ с навыками совладания), обладают также более чем одной АЛ (которые содержат аффективные проявления ярости насильника, ярости жертвы, пассивности жертвы и состояния «зомби»). Многие люди, пережившие травму, недостаточно персонифицируют, то есть связывают со своей личностью, собственные ментальные действия, такие как чувства или мысли. У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдаются тяжелые диссоциативные симптомы, и их случаи граничат с диагнозами НДР или РДИ. Наш клинический опыт показывает, что диссоциативные части пациентов с ПРЛ в гораздо меньшей степени развиты и самостоятельны, обладают менее выраженной личностной идентичностью, чем при НДР или РДИ.

Смена диссоциативных частей ПРЛ происходит между ВНЛ, которая обычно является депрессивной и аффективно опустошенной, и АЛ, фиксированными на переживании травматического события, которые содержат в себе ярость или некоторые сильные аффекты, что способствует эмоциональной нестабильности и реактивности. Дезорганизованная привязанность, наблюдающаяся у большинства пациентов с ПРЛ, связана с нарушениями в отношениях, имеющими диссоциативную природу (например: Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001). Некоторые диссоциативные части личности могут устанавливать с другими людьми близкие отношения и идеализировать их, тогда как другие части личности будут избегать и обесценивать тех же людей, в результате отношения приобретают бурный и нестабильный характер. Таким образом, стремясь к удовлетворению противоречивых потребностей, диссоциативные части личности начинают конкурировать между собой: если некоторые из них страстно желают установления и сохранения отношений привязанности, то другие настойчиво их избегают.

Диссоциативные расстройства

К диссоциативным расстройствам, согласно DSM-IV, относятся: диссоциативная амнезия, диссоциативная фуга, расстройство деперсонализации, неуточненное диссоциативное расстройство (НДР) и расстройство диссоциативной идентичности (РДИ). Согласно данным многих исследований, проводившихся в течение долгого времени, диссоциативные расстройства, особенно РДИ, этиологически связаны с длительной тяжелой травматизацией в раннем детстве (Chu et al., 1999; Coons, 1994; Draijer & Boon, 1993; Hornstein & Putnam, 1992; Lewis et al., 1997; Nijenhuis, 2004; Ogawa et al., 1997; Putnam et al., 1986; Ross et al., 1991). Подавляющее большинство пациентов с РДИ (85–97 %) пережили тяжелые формы насилия. Остальные пациенты с РДИ, составившие незначительное меньшинство, хотя и не были жертвами сексуального насилия или жестокого обращения, однако пережили в детстве ситуации крайнего пренебрежения. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что у них был сформирован дезорганизованный тип привязанности под влиянием крайних аномалий в поведении их родителей (Blizard, 1997, 2003; Draijer & Langeland, 1999; Liotti, 1999a, b).

Многие авторы считают, что РДИ является наиболее тяжелой формой ПТСР (например: Bremner et al., 1996; Dell, 1998; Loewenstein, 1991; Spiegel, 1984, 1986, 1993). С этой позицией согласуется тот факт, что симптомы ПТСР очень часто встречаются у пациентов с диссоциативными расстройствами, а у 60 % пациентов НДР и у 89 % с РДИ обнаружено наличие всех критериев ПТСР (Boon & Draijer, 1993).

Диссоциативная амнезия. Основной критерий диссоциативной амнезии в DSM-IV сформулирован следующим образом[16]: внезапная неспособность «больного вспомнить информацию, касающуюся лично его… Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью». В другом диагностическом критерии этого расстройства требуется отсутствие у пациента каких-либо других диссоциативных расстройств. Воспоминания, которые пациент не может воспроизвести, обычно имеют травматическую природу, но могут также объясняться конфликтами или другими причинами (APA, 1994; Van der Hart, Nijenhuis, 2001). В литературе приведены описания случаев этого расстройства, которое возникло в связи с психической травмой, полученной в результате участия в боевых действиях, заключения в концентрационном лагере, геноцида (Van der Hart, Brom, 2000), травматической утраты, ограбления, пыток, жестокого обращения, а также суицидальным поведением и криминальными действиями (см.: Brown et al., 1998; Van der Hart, Nijenhuis, 1995). Между детской травматизацией в прошлом и расстройством диссоциативной амнезии тоже есть сильная связь (Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993).

В DSM-IV также приведено описание дополнительных особенностей клинической картины у пациентов с расстройством диссоциативной амнезии. К этим особенностям относятся психоморфные диссоциативные симптомы, такие как спонтанная возрастная регрессия и трансовые состояния, аналгезия (соматоформный диссоциативный симптом), самоповреждение, агрессивные и суицидальные импульсы и акты, нарушения трудовых и межличностных отношений. Однако присутствие этих симптомов предполагает структурную диссоциацию личности пациента, откуда следует, что у пациента с