диссоциативной амнезией может быть более сложное диссоциативное расстройство, которое, возможно, и следует рассматривать в первую очередь (например: Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993). К дополнительным коморбидным расстройствам относятся: конверсионное расстройство (соматоформное диссоциативное расстройство), расстройство настроения и личностные расстройства. С точки зрения нашей концепции структурной диссоциации, диссоциативная амнезия характеризуется доминированием ВНЛ, а периодические позитивные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления вторжения АЛ.

Диссоциативная фуга. Основной критерий диссоциативной фуги сформулирован в DSM-IV следующим образом[17]: «Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить основные сведения о своей личности». Диагноз диссоциативной фуги ставится при отсутствии других диссоциативных расстройств. К сопутствующим признакам и расстройствам относятся депрессия, чувство вины, агрессивные и суицидальные импульсы, расстройства настроения, ПТСР, расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ. Пациенты с диссоциативными фугами (как отдельный симптомом или расстройство), как правило, имеют историю тяжелого детского насилия (Berrington et al., 1956; Loewenstein, 1993; Kirshner, 1973), однако фуги могут быть также связаны с сильными конфликтами и другими стрессовыми ситуациями, такими как семейные ссоры, финансовые затруднения, военные действия (Kirshner, 1973; Kopelman, 1987). Сознание пациента в этих случаях во многом находится под влиянием патогенного ядерного утверждения или фиксированной идеи, например: «Пора уносить отсюда ноги!» (Janet, 1907, 1909b; Van der Hart, 1985).

Если диссоциативная амнезия является негативным симптомом, то при диссоциативной фуге наблюдается не только амнезия, но и сложные позитивные диссоциативные симптомы, относящиеся к поведенческой сфере. При фуге иная личность, отличная от повседневной ВНЛ индивида, обладает полным контролем над его поведением и сознанием. Эта другая личность предпринимает путешествие и, как правило, ведет себя иначе, чем обычная ВНЛ индивида.

Иногда во время фуги может происходить полная амнезия прежней идентичности, что свидетельствует о глубоком разделении между частями личности. В большинстве случаев во время эпизода фуги у индивида сохраняются некоторые представления о своей идентичности, однако человек не может вспомнить важные стороны своей жизни. Фуги могут быть признаком временного диссоциативного разделения частей личности, но чаще они являются проявлением другой части личности, активность которой до начала фуги была ограничена внутренней сферой психического и не проявлялась в повседневной жизни.

В некоторых случаях во время фуги доминирует прежняя ВНЛ индивида, однако при этом осуществляет несвойственные ей действия и обладает патологически суженным полем сознания. В других случаях та часть, которая становится активной в состоянии фуги, лучше всего может быть описана в терминах АЛ. Например, эта часть личности может вести себя по-детски или стать слишком пугливой, проявлять чрезмерную агрессию и спутанность поведения. Часто у пациентов с исходным диагнозом диссоциативной фуги позже обнаруживают признаки более сложной и разнообразной диссоциативной симптоматики (Boon, Draijer, 1993, 1995; Steinberg, 1995).

Расстройство деперсонализации. Симптомы деперсонализации часто присутствуют в клинической картине многих психических расстройств. Как правило, деперсонализация является временной. Однако в тех случаях, когда симптомы деперсонализации приобретают доминирующий характер и становятся хроническими при отсутствии других психических расстройств первой оси DSM-IV, может быть поставлен диагноз расстройства деперсонализации. В формулировке диагностического критерия расстройства деперсонализации в DSM-IV[18] отмечены «устойчивые состояния или повторные эпизоды переживания отчуждения собственной личности или своего тела» при сохранном тестировании реальности. Это расстройство обнаруживает коморбидность с тревогой, депрессией (Baker et al., 2003), а также с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами (APA, 1994). Если рассматривать разные виды травматизации, то деперсонализация как расстройство или группа симптомов теснее всего связана с эмоциональным насилием (Simeon et al., 2001).

Бэйкер с соавт. (Baker et al., 2003) выявили, что более раннее начало этого расстройства соответствует значимо более высокому уровню диссоциации, которая оценивалась при помощи шкалы DES. В главе 5 мы рассмотрели характерные симптомы, принадлежащие кластеру деперсонализации, и изучали вопрос, следует ли относить некоторые из основных симптомов данной группы к изменениям сознания или же считать их диссоциативными. Тем не менее некоторые симптомы деперсонализации обладают явной диссоциативной природой, например, переживания нахождения вне тела свидетельствуют о том, что в личности индивида присутствуют наблюдающая и переживающая части. Другие симптомы, несущие с собой переживание качества нереальности, могут быть связаны с вторжением одних частей личности в другие или же предшествовать переключению между разными частями.

В некоторых случаях деперсонализация является доминирующим симптомом, который может навести клинициста на мысль о диагнозе РДИ, проверка которого требует тщательного диагностического обследования.

Марта, молодая аспирантка, пришла в терапию из-за возникающих у нее состояний спутанности, трудностей с завершением работы над диссертацией и устойчивого чувства собственной нереальности, которое появилось после экстренной внеплановой серьезной операции. Органические причины расстройства были исключены. Через несколько сеансов стало ясно, что личность пациентки содержит несколько диссоциативных частей, между которыми происходят быстрые переключения. Что же касается деперсонализации, то она была вторичной по отношению к тому замешательству, которое вызывали быстрые переключения, когда какая-либо из частей личности пациентки внезапно оказывалась обладательницей исполнительного контроля: «Как я здесь оказалась? Это не моя жизнь!».

Неуточненное диссоциативное расстройство. Описание диагноза DSM-IV для НДР содержит шесть категорий. Мы остановимся на первой из них, то есть на клинических описаниях, схожих с РДИ, но не удовлетворяющих всем его критериям. По правилам, определенным в DSM-IV, этот диагноз может ставиться, когда пациент имеет симптомы, похожие на симптомы РДИ, однако части личности пациента при НДР не столь развиты и автономны, они не проявляют такой активности в повседневной жизни, как это происходит у пациентов с РДИ (Boon, Draijer, 1993; Steinberg, 1995). Пациенты с НДР, впрочем, обладают особым профилем диссоциации, отличным от РДИ. Этот профиль характеризуется менее тяжелой диссоциативной симптоматикой, выраженными вторжениями частей личности, которые приводят к появлению позитивных диссоциативных симптомов, однако не завершающихся полной передачей исполнительного контроля. Для пациентов с НДР также свойственна меньшая выраженность признаков личностных расстройств (Boon, Draijer, 1993; Dell, 1998, 2002; Steinberg, 1995). Эти данные, полученные разными исследователями, должны ускорить пересмотр критериев НДР, чтобы повысить точность диагностики. Согласно нашему опыту, личность большинства пациентов с НДР подвержена вторичной структурной диссоциации.

Расстройство диссоциированной идентичности. В критериях РДИ по DSM-IV указывается на необходимость наличия у пациента двух и более характерных личностных идентичностей, или личностных состояний; по крайней мере, две из этих идентичностей, или личностных состояний, должны периодически овладевать контролем над поведением индивида, при этом переход исполнительного контроля от одной идентичности (или личностного состояния) к другой должен сопровождаться амнезией. Эти требования создают серьезные проблемы при постановке диагноза. Например, по каким признакам мы могли бы отличить диссоциативную личностную идентичность от личностного состояния? Какова должна быть степень амнезии? Должна ли диссоциативная часть получать полный контроль или достаточно