class="p1">В таком же положении больного, как и при выполнении охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы, поверхностной пальпацией выявляют миофасциальную триггерную точку в мышце и, прижимая к ребру, фиксируют между пальцами одной руки. Иглу направляют в сторону подлежащего ребра под острым углом почти по касательной к поверхности стенки грудной клетки, пока кончик иглы не достигнет миофасциальной триггерной точки. Триггерная точка располагается в тонком мышечном слое, между поверхностью ребра и кожей (см. рис. 46.5). Болезненность при введении иглы и контакте ее кончика с миофасциальной триггерной болевой точкой в этой мышце часто менее интенсивная, чем при обкалывании ТТ в большинстве других мышц.

Необходимо очень быстро и осторожно заменить иглу, если она зазубрилась, согнулась или на ней появились клювовидные заусеницы из-за предшествующего контакта ее кончика с поверхностью кости.

Поскольку длинный грудной нерв иннервирует исключительно переднюю зубчатую мышцу, следует ожидать некоторой его анестезии, если обкалывание выполняют с применением местноанестезирующего препарата. Вместе с тем, скорее всего, больной не обратит внимания на некоторую слабость части передней зубчатой мышцы, если нет изменения чувствительности кожи.

По нашему опыту, пациенты не сообщали о симптомах, свидетельствующих о блокаде нерва вследствие обкалывания. Rachlin [39] описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 46.6)

Рис. 46.6. Саморастягивание передней зубчатой мышцы (пациент находится в положении сидя). Лопатку на стороне поражения стабилизируют, расположив руку позади спинки стула. Глубоко вздохнув, пациент медленно выдыхает и разворачивает грудную клетку в сторону противоположной верхней конечности. На этом рисунке поворот осуществляется влево (пациент поворачивается по фронту грудной клетки и влево) так, чтобы растянуть правую переднюю зубчатую мышцу. Некоторые больные обучаются тому, как следует расслабляться и удлинять мышцу благодаря постизометрической релаксации.

Больные должны избегать и видоизменять движения и действия, которые могут вызвать появление миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце или реактивировать их, особенно мышечных стрессов, активирующих первичные миофасциальные триггерные точки. Пациентов следует обучать тщательно прочищать носоглотку, не дожидаясь приступов кашля, ровно дышать (парадоксальное дыхание нежелательно, см. гл. 20, разд. 14). Они не должны подбрасывать и поднимать значительные грузы над головой, выполнять упражнения на турнике с подтягиванием на руках.

Больные с раздраженными миофасциальными триггерными точками в передней зубчатой мышце часто не могут заснуть на больном боку из-за надавливания на миофасциальные триггерные точки, не могут они спать и на здоровом боку, если верхняя конечность пораженной стороны свешивается вперед и передняя зубчатая мышца, находящаяся в укороченном положении, оказывается в состоянии судорожного сокращения. Чтобы избежать этого, во время сна под руку необходимо подкладывать подушку, удерживающую лопатку от заваливания кпереди, как показано на рис. 22.6.

Сидя больной может выполнять специальные физические упражнения для растягивания передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.6). Эффективны также упражнения в дверном проеме с низким и среднем положением кистей (см. рис. 42.9).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, включало обкалывание новокаином, которое проводила д-р Travell.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 83 (Fig. 2.7).

2. Ibid. р. 234 (Fig. 4.48).

3. Ibid. p. 371 (Fig. 6.19A).

4. Ibid. p. 378 (Fig. 6.28).

5. Ibid. pp. 375, 376 (Figs. 6.25, 6.26).

6. Ibid. p. 555 (Fig. 8.4).

7. Bagg SD, Forrest WJ: A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med Rehabil 67(6):238–245, 1988.

8. Bardeen CR: The musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 394).

9. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 263, 267, 426, Fig. 12.1).

10. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145 (see p. 1133).

11. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.

12. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 20–29).

13. Chandler FA: Isolated paralysis of the serratus anterior muscle. Surg Clin North Am 25:21–27, 1945.

14. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 521, 1207, 1209).

15. Ibid. (Fig. 6-45).

16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 12, 233).

17. Ibid. (Figs. 19, 20).

17a. De Troyer A: Mechanics of the chest wall muscles. Chapter 6. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997: 59–73 (p. 68).

18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 24–36, 45).

19. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 52).

20. Ibid. (Fig. 68).

21. Ibid. (Fig. 76).

22. Ibid. (Fig. 77).

23. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.

24. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 26).

25. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).

26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 83, 84).

27. Jobe FW, Moynes DR, Tibone JE, et al.: An EMG analysis of the shoulder in pitching: a second report. Am J Sports Med 12(3):218–220, 1984.

27a. Johnson G, Bogduk N, Nowitzke A, et al.: Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clin Biomech 9:44–50, 1994.

28. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Part IV. Ergonomics 18:643–649, 1975 (p. 464).

29. Kelly M: Pain in the Chest: Observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944 (Case 2, p. 5).

30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4.