31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 24, 198–200).

32. Makin GJ, Brown WF, Ebers GC: C7 radiculopathy: importance of scapular winging in clinical diagnosis. J Neurol Neurosurg Psych 49(6):640-644, 1986.

33. Mintz AC, Albano A, Reisdorff EJ, et al.: Stress fracture of the first rib from serratus anterior tension: an unusual mechanism of injury. Ann Emerg Med 19(4):411–414. 1990.

34. Morimoto I, Hirata K, Yoshida S: Variability of origin of serratus anterior muscle in Japanese. Kaibogaku Zasshi J Anat 67(6):744–748, 1992.

35. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7—11, 1986.

36. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 8).

37. Ibid. (Fig. 28).

38. Ibid. (Fig. 39).

39. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (P. 212).

40. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 153, 154)

41. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 79, 80, 82).

42. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J J5:248–268, 1948 (pp. 255–257, Case 1).

43. Ryu RK, McCormick J, Jobe FW, et al.: An electromyographic analysis of shoulder function in tennis players. Am J Sports Med 16(5):481–485, 1988.

44. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painiul shoulder during freestyle swimming: an electromyographic cinematographic analysis of twelve muscles. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.

45. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 283).

46. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).

47. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 277).

48. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the sternomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955 (p. 333).

49. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (pp. 354, 355).

50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblence to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1, p. 256).

51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429, Fig. 3).

52. Webber TD: Diagnosis and modification of i headache and shoulder-arm-hand syn drome. J Am Osteopath ASSOC 72:697–710, 1973 (p. 10, Fig. 31).

53. Zohn DA Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).

Глава 47

Верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы

Раздел А. Верхняя задняя зубчатая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, представляет собой довольно распространенной источник глубокой боли в области лопатки. Отраженная боль из ТТ этой мышцы ощущается как исключительно интенсивная, локализующаяся глубоко под верхней частью лопатки, нередко иррадиирует на заднюю поверхность плеча, в верхнюю часть трехглавой мышцы, локтевой сустав и локтевую поверхность предплечья, кисть и может достигать мизинца. Анатомия: мышца прикрепляется к задней поверхности срединной фасции на уровне позвонков CVI-ТII вверху и ко II–V ребрам внизу и кнаружи. Функция, свойственная задней верхней зубчатой мышце, состоит в содействии при выполнении глубокого вдоха. Болевой симптом может усиливаться при подтягивании на руках или в положении лежа на болезненном боку. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются мощной перегрузкой мышцы при нарушениях позы или осанки и чрезмерной физической активности, а также во время усиленного дыхания, например при кашле или приступах парадоксального дыхания. Для исследования миофасциальных триггерных точек необходимо отвести лопатку, чтобы обнаружить ТТ и сделать место прикрепления мышцы доступными для пальпации напротив подлежащих ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют посредством предварительного охлаждения и растягивания мышцы или надавливания кончиком пальца на миофасциальную ТТ. Иногда возникает необходимость в обкалывании болезненных миофасциальных триггерных точек, поскольку они не всегда доступны для мануальных способов воздействия. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек инъекционную иглу следует направлять внутрь миофасциальной триггерной точки, прокалывая ее снизу напротив подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства. Корригирующие действия включают обучение больного брюшному дыханию и способу избавления от ТТ путем надавливания на нее кончиком пальца.

1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.1)

Рис. 47.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в правой верхней задней зубчатой мышце. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками:

а — болевые паттерны (вид сзади),

б — болевые паттерны (вид спереди);

в — лопатка отведена, триггерная точка (X) доступна для пальпации и обкалывания;

г — лопатка находится в нормальном спокойном положении, триггерная точка в месте прикрепления мышцы (черно-белый крест) недоступна для пальпации.

Наибольшее беспокойство доставляют миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (см. рис. 47.1, в). Возникает проблема, когда костная основа лопатки плотно прижимается к месту энтезопатии напротив подлежащего ребра, к которому прикрепляются мышечные волокна. На примере 76 болезненных плечевых суставов у 58 больных показано, что эта мышца послужила причиной возникновения боли в 98 %, а единственным ее источником в 10 % случаев [25].

Эссенциальная болевая зона локализуется под верхней частью лопатки (см. рис. 47.1, а), боль глубокая, ноющая. Когда пациента просят показать болезненную точку, то, как правило, он заводит противоположную руку за спину, но не в состоянии дотронуться до болезненной области, поскольку она прикрыта телом лопатки. Боль ощущается так глубоко, как и боль в верхней части спины, возникающая из миофасциальной триггерной точки 5 в средней части трапециевидной мышцы. Она распространяется по заднему краю дельтовидной мышцы и длинной головки