трехглавой мышцы плеча [24–26]; нередко она захватывает всю область трехглавой мышцы плеча, усиливаясь над локтевым отростком локтевой кости, и иногда охватывает локтевую поверхность предплечья, кисть и мизинец. Спереди резко болезненной может оказаться область грудной мышцы (см. рис. 47.1, б).

Однако эти миофасциальные триггерные точки не только вызывают отраженную боль, но также отражают ощущение, описываемое больным как чувство онемения руки в зоне иннервации спинномозговых нервов СVIII—ТI [15].

2А. АНАТОМИЯ (рис. 47.2 и 47.3)

Рис. 47.2. Точки прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (красный цвет) к позвонкам и ребрам.

Рис. 47.3. Анатомические взаимоотношения верхней задней зубчатой мышцы (темно-красный цвет). Трапециевидная мышца отсечена, ромбовидные мышцы (розовый цвет) располагаются над всеми волокнами верхней задней зубовидной мышцы, а подвздошно-реберная мышца груди и длиннейшая мышца груди (здесь не показаны) лежат под нижней частью этой мышцы.

Верхняя задняя зубчатая мышца прикрепляется вверху к задней средней линии фасции от CVI, до ТII или ТIII и внизу и латерально пальцеобразными ответвлениями к краниальным краям II–V ребер (см. рис. 47.2). Число ответвлений (зубцов) может быть различным [5].

Волокна верхней задней зубчатой мышцы проходят почти под углом 45° к горизонтальной плоскости, располагаясь непосредственно под мышечными волокнами ромбовидных мышц и почти параллельно им (см. рис. 47.3). Обе мышцы располагаются под волокнами трапециевидной мышцы, большинство из которых ориентированы почти горизонтально. Околопозвоночные, вертикально направленные волокна длиннейшей мышцы груди и подвздошно-реберной мышцы лежат глубже верхней задней зубчатой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В анатомических атласах верхняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1,6, 9, 11, 18, 22], сбоку [7] и на поперечном срезе [3].

ЗА. ИННЕРВАЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца иннервируется нижним первичным разветвлением спинномозговых нервов ТI — TIV [5].

4А. ФУНКЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца поднимает ребра, к которым она прикрепляется, в результате чего расширяется верхняя апертура грудной клетки, способствуя вдоху [2, 5, 14, 20]. Электромиофафических или стимуляционных исследований по данному вопросу не проводилось.

5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Вполне вероятно, что при вдохе диафрагма, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и лестничные мышцы работают синергично с верхней задней зубчатой мышцей.

6А. СИМПТОМЫ

Пациент предъявляет жалобы на глубокую устойчивую ноющую боль в покое (см. разд. 1А), во время движения без нагрузки. Боль может усиливаться во время подъема предметов разогнутыми руками, при выполнении других действий вследствие нарушения позы или осанки, когда лопатка плотно прижимается к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в местах прикрепления задней верхней зубчатой мышцы.

7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подобно миофасциальным ТТ в лестничных мышцах, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в верхней задней зубчатой мышце, активируются вследствие перегрузки во время усиленного дыхания, например при приступах кашля, бронхиальной астмы, вследствие эмфиземы, парадоксального дыхания (использование диафрагмы и мышц живота вне фазы акта дыхания), в результате чего снижается жизненная емкость легких (см. рис. 20.15, а).

Движения и положение тела, при которых могут происходить растягивание и перегрузка верхней задней зубчатой мышцы, обусловливают также активирование миофасциальных триггерных точек в этой мышце. К таким факторам относятся, например, длительное пребывание в положении сидя за пишущей машинкой или компьютером, когда плечи приподняты и наклонены вперед, чтобы кисти могли достать до клавиатуры; работа технического персонала, которому приходится постоянно доставать что-либо с верхних полок шкафов или ставить обратно; выпячивание грудной клетки против лопатки при сколиозе.

Все это может способствовать длительному существованию активных миофасциальных триггерных точек в верхней задней зубчатой мышце.

8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Пациенты с заболеваниями органов грудной клетки, сопровождающимися нарушением дыхательной функции, например эмфиземой, страдают вдвойне, если у них появляются миофасциальные триггерные точки в верхней задней зубчатой мышце. У этих пациентов в общем нормальная осанка (нет «округлых плеч» в отличие от лиц с поражением ромбовидных и грудных мышц) и в меньшей степени ограничена подвижность. Нередко они страдают сколиозом, особенно функционального типа, из-за неравенства длины нижних конечностей и синдрома «маленького полутаза», что становится очевидным, когда больные стоят прямо с установленными параллельно и прижатыми друг к другу стопами (см. рис. 48.9, б) или ровно сидят на плоском деревянном сиденье (см. рис. 48.10, б).

9А. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.4)

Рис. 47.4. Пальцевое исследование правой верхней задней зубчатой мышцы. Лопатка должна быть отведена, чтобы раскрыть исключительно болезненную область триггерной точки (см рис. 47.1, в и г)

Больной сидит слегка наклонившись вперед, руки несколько вытянуты и опущены (см. рис. 47.4) или кисть гомолатеральной руки располагается в противоположной подмышечной ямке, чтобы полностью отвести лопатку [25]. Лопатка обязательно должна быть отведена кнаружи, чтобы открылись миофасциальные триггерные точки, расположенные под ней (см. рис. 47.1, в и 47.4). Верхняя зубчатая мышца может быть прощупана через трапециевидную мышцу и ромбовидные мышцы (см. рис. 47.3 и [17]). Щипковой пальпацией можно вызвать локальную судорожную реакцию миофасциальных триггерных точек, расположенных в вышележащей трапециевидной мышце, которая идентифицируется по почти горизонтальной ориентации ее поверхностных волокон. Однако локальную судорожную реакцию в самых глубоких косо направленных волокнах ромбовидных и задней верхней зубчатой мышц вызвать не просто, их можно ощущать во время пальпации.

Миофасциальные триггерные точки в задней верхней зубчатой мышце выявляются как участок исключительно выраженной болезненности при пальпации, выполняемой прижав мягкие ткани к поверхности подлежащего ребра. Уплотненный пучок мышечных волокон вряд ли удастся пальпировать через две мышцы. Когда надавливание осуществляют либо на центральную миофасциальную триггерную точку, либо на таковую в месте прикрепления мышцы, усиливающее характерную отраженную боль, которую пациенты распознают как свою собственную, это позволяет продемонстрировать им взаимоотношение между миофасциальной триггерной точкой и болью, причиняющей им такие страдания.

10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов задней верхней зубчатой мышцей не отмечено.

11А. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С7—С8, бурсит в области локтевого отростка и локтевую невропатию. Отраженная боль может имитировать боль, вызываемую компрессией нервного корешка С8 [21], что всегда следует принимать во внимание. Такая путаница в дальнейшем усугубляется в результате того, что в зоне иннервации С8—ТI по поверхности кисти появляется чувство онемения, что иногда побуждает врача ставить диагноз радикулопатии на этом уровне, хотя в действительности симптомы обусловлены проявлениями миофасциальных триггерных точек задней верхней зубчатой мышцы. Миофасциальные ТТ этой мышцы не приводят к первичным неврологическим дефицитам. Сама же по себе радикулопатия не вызывает болезненность при прикосновении, появления уплотненных мышечных пучков или