поджелудочной от разных причин, но чаще всего тоже после воспаления. Лучше всего кисту от кальцинатов отличает компьютерная томография (КТ). Она хорошо видит кальций, так как он очень плотный, и полости.

Типов кист бывает очень много. Это могут быть не только полости после воспаления, но и доброкачественные, и даже злокачественные опухоли. Важно не только отличить кисту от кальцината, но и определить тип и причину их появления. Для этого используют КТ и МРТ — два самых точных метода, чтобы рассмотреть внутренности поджелудочной железы.

Компьютерная томография считается методом первого выбора для обнаружения панкреатита и опухолей. Ее точность достигает 90 %. Причем проблемы можно выявить даже на ранней стадии. При панкреатите обнаруживают атрофию железы, камни в протоках, кисты, утолщение оболочки и тромбоз в селезеночной вене. Возможно увеличение размеров органа. Если же КТ используется для диагностики опухолей, то можно не только обнаружить сами опухоли, но и отличить плотные образования от жидких.

МРТ помогает определить как наличие кист в железе, так и их связь с поджелудочными протоками. Для этого процедуру проводят в режиме холангиопанкреатографии (МР-ХПГ) с внутривенным введением контрастного вещества. МРТ помогает понять, проходимы ли протоки.

МРТ: аденома или воспаление?

Про различия между очагами воспаления и поствоспаления на томографии

При воспалении врачи видят отечную и увеличенную в размере железу. Ее контуры нечеткие, плотность снижена. Из-за отека часто определяется жидкость в брюшной полости. Начало, пик и затухание воспаления проверяется анализами, а масштаб происходящих внутри железы изменений видно на МРТ. Любые опухоли, доброкачественные или злокачественные, можно отличить от воспаления при помощи МРТ или КТ с внутривенным контрастированием. Если есть подозрения, что это опухоль, то делают прокол и берут биопсию для оценки клеток, из которых она состоит.

ЭндоУЗИ — что внутри?

Про новые возможности ультразвука внутри

Эндоскопическое УЗИ точнее обычного (трансабдоминального), которое проводится через кожу живота. При эндоскопическом варианте метода датчик вводят через рот в двенадцатиперстную кишку — почти как гастроскопия. ЭндоУЗИ не менее эффективно, чем КТ, и обнаруживает камни в поджелудочной железе даже при размере менее 3 мм. Орган отлично видно во всех деталях. В дополнение можно использовать допплер для оценки кровотока. Исследование позволяет определить большинство заболеваний даже на ранней стадии. В том числе может быть обнаружен ранний хронический панкреатит по критериям Rosemont и протоковым критериям.

Обычно эндоУЗИ используют в таких случаях:

• Обнаружить хронический панкреатит — для оценки показаний для хирургического или эндоскопического лечения.

• Выявить аномалии протоков поджелудочной железы.

• Оценить размеры злокачественной опухоли поджелудочной железы и ее проникновение в соседние органы.

• Проконтролировать проведения процедур, например биопсии поджелудочной железы, аспирации кисты или нейролизиса чревного сплетения.

Это не исследование для простой проверки и даже не метод диагностики заболеваний первой линии. ЭндоУЗИ проводят в случаях, когда другие методы обследования, включая КТ и МРТ, не могут дать полного понимания ситуации.

МР-ХПГ и ЭР-ХПГ — что с протоками?

Про необходимость обследования протоков

Иногда нужно посмотреть, что происходит с протоками в поджелудочной железе. Раньше для этой цели использовали ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию (ЭР-ХПГ). Врач вводил инструменты через рот, пробирался в двенадцатиперстную кишку и вводил в протоки контрастное вещество, а затем по рентгеновским снимкам изучал состояние протоков.

Сегодня это исследование проводят все реже. Оно инвазивное, то есть в человека нужно что-то засовывать, и может вызывать инфекционные осложнения, включая панкреатит. Поэтому врачи применяют более безопасный вариант изучения желчных и поджелудочных протоков — магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МР-ХПГ). Контрастное вещество для этой процедуры вводят внутривенно и определяют его расположение и состояние протоков с помощью МРТ. Процедура не вызывает дискомфорта и не дает осложнений.

Иногда обследование проводится после стимуляции выработки ферментов с помощью секретина. Вариант МР-ХПГ с секретиновым тестом помогает обнаружить начальные изменения протоков поджелудочной железы, псевдокисты, а также позволяет оценить резервы в работе органа: понять, настолько железа в принципе способна вырабатывать ферменты. Но проблема в том, что в России секретин не производят и не импортируют, поэтому вряд ли в ближайшее время будет возможно сделать такое исследование.

Дуоденальное зондирование: забери желчь

Про реальные возможности зондирования, историю и современность

Дуоденальное зондирование — мучительная процедура, которую впервые применили более века назад. Как и другие процедуры столетней давности, она почти не используется в современных клиниках.

Суть процедуры в том, что берут зонд диаметром 4–5 мм и длиной до 1,5 м, с металлическим наконечником с отверстиями на конце, и засовывают пациенту в рот. Затем зонд продвигают дальше, достигают двенадцатиперстной кишки и начинают собирать желчь. Обычно собирают три порции: А, В и С. Порция А содержит коктейль из самых разных пищеварительных соков, В — это желчь из желчного пузыря или пузырная желчь, С — желчь из протоков или протоковая желчь. Иногда также применяется особо изощренная форма мучений — многомоментное зондирование с получением образцов через каждые 5–10 минут. Тогда пробирок будет много, и букв латинского алфавита придется выучить гораздо больше.

Что можно определить по результатам? Много чего: воспаление, паразиты, бактерии, кристаллы холестерина, оценить плотность желчи, содержание желчных кислот, холестерина, билирубина.

На практике зондирование делают редко, потому что есть более точные и надежные способы проверки. Диагностировать болезни желчного пузыря и протоков можно другими, более человеколюбивыми методами с помощью анализов крови и кала или УЗИ органов брюшной полости. Иногда зондирование делают, чтобы взять образец желчи для посева на бактерии или обнаружить паразитов, которых не удается выявить другими способами. А иногда средневековую процедуру назначают средневековые врачи.

Хотя эта процедура изначально применялась как диагностическая, ее начали практиковать в санаториях как лечебную. Она действительно уменьшает давление в пузыре и протоках. Но это облегчение кратковременное и не приводит к излечению болезни. Нужно ли ехать в санаторий, чтобы сделать неприятную процедуру и получить симптоматический эффект на 3 часа? Тогда уже, чтобы получить хотя бы какой-то более или менее стойкий эффект, ее надо делать каждый день и по три раза в день перед каждым приемом пищи. Решайте сами.

Часть 5

Вылечиться: есть еду, пить ферменты или гнать желчь?

Глава 19

Просто добавь еды: полезные и вредные продукты

Про лечение едой и желчные