мышце груди, подвздошно-реберной мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы. Пациенты называют эту боль «люмбаго». К глубоким околопозвоночным мышцам относятся полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подвздошно-реберной мышце груди, проецируется в область позвоночника и может захватывать область живота, верхнюю часть спины и плечо. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберной мышце поясницы, отражают боль в среднюю ягодичную область. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длиннейшей мышце груди на уровне нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника, также отражают боль вниз — в подвздошно-крестцовую область и в ягодицы. Боль из многораздельных мышц и мышц-вращателей сосредоточивается на остистых отростках позвонков по сегментарному уровню расположения миофасциальных триггерных точек или поясничной области, может иррадиировать на несколько сегментов каудальнее соответствующей миофасциальной триггерной точки. Функция околопозвоночных мышц заключается прежде всего в разгибании позвоночника и до некоторой степени в содействии ротации, особенно для стабилизации позвоночника. Поверхностные волокна представляют собой разгибатели. Самые глубокие, короткие и диагонально ориентированные волокна главным образом обеспечивают ротационный компонент для тонкой регулировки. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в околопозвоночных мышцах обусловливаются внезапной перегрузкой, как при подъеме тяжестей, сопровождающемся скручиванием и сгибанием позвоночника постоянной перегрузкой в положении кифоза, сутулостью, либо длительным пребыванием мышц спины в состоянии максимального укорочения (гиперлордоз). При обследовании больного выявляют ограничение объема подвижности в грудном отделе позвоночника, особенно при сгибании или ротации. Напряжение расположенных сверху мышц спины лучше всего ощущается, когда больной ложиться ничком или полубоком. Исследование миофасциальных триггерных точек, находящихся в глубоких околопозвоночных мышцах, проводят, вызывая глубокую болезненность и характерную отраженную боль. Сдавление/ущемление первичных задний ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов может быть следствием наличия миофасциальных триггерных точек и уплотненных пучков мышечных волокон околопозвоночных мышц. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных волокнах разгибателей позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов, производят в положении больного сидя с согнутой спиной, орошая поверхность хладагентом, наносимым параллельными полосами, направляя их строго вниз, т. е. каудально. Далее для самых глубоких слоев околопозвоночных мышц требуется возрастающая ротация позвоночника, когда грудная клетка поворачивается в направлении пораженной стороны тела. Обкалывание миофасциальных триггерных точек околопозвоночных мышц может потребовать прокола иглой на глубину залегания пластинки дуги позвонка с последующим полным растягиванием мышц ротацией в грудном отделе позвоночника. Корригирующие действия включают исправление нарушений позы или осанки, устранение асимметрии или неравенства длины нижних конечностей, модификацию повседневной физической активности пациента, позволяющей уменьшить нагрузки на околопозвоночные мышцы, освобождение от триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца (в порядке самолечения) и постепенное растягивание и укрепление мышц спины и грудной клетки посредством выполнения специально подобранных физических упражнений по специальной программе, предписанной врачом.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 48.1 и 48.2)

Рис. 48.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) с соответствующими триггерными точками (X) на разных уровнях в мышцах — разгибателях позвоночника (поверхностные околопозвоночные мышцы).

а — средний уровень правой подвздошно реберной мышцы груди;

б — каудальная часть правой подвздошно-реберной мышцы груди;

в — верхняя часть правой подвздошно-реберной мышцы поясницы;

г — нижняя грудная часть (справа) и верхняя поясничная часть (слева) длиннейшей мышцы груди. Волокна длиннейшей мышцы груди часто достигают верхней поясничной области.

Рис. 48.2. Распространение отраженной боли (красный цвет) и соответствующие триггерные точки (X) в глубоких околопозвоночных мышцах. Боль, отраженная из мышц-вращателей, ощущается главным образом по средней линии.

а — болевой паттерн ТТ, располагающихся на среднегрудном уровне и в многораздельных мышцах на уровне нижнего крестцового отдела позвоночника;

б — местная и иррадиирующая боль из ТТ в указанных выше мышцах на промежуточном уровне между LII и SI.

Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространенной причиной возникновения загадочной боли в спине (см. гл. 41, разд. Б). Из 283 больных с диагнозом упорной, не поддающейся лечению хронической, но доброкачественной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на специальное лечение, у 96 % обнаружились болезненные триггерные точки [108].

Отраженная боль, возникающая в мышцах спины на разных сегментарных уровнях, — явление чрезвычайно распространенное, а миофасциальные триггерные точки могут появляться в любом сегменте позвоночника и околопозвоночных мышц. Определение глубины залегания ТТ и длины мышечных групп, где они располагаются, бывает довольно затруднительно, хотя это не умаляет важности диагностического мероприятия, так как может обеспечить выбор максимально эффективного метода или способа лечения.

Болевые паттерны, сходные с таковыми у взрослых, обнаружены и у детей, особенно в длиннейшей мышце и в многораздельных мышцах [11].

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышцы, выпрямляющие позвоночник) (См. рис. 48.1)

В среднем и поясничном отделах спины миофасциальные ТТ чаще всего появляются в двух мышцах — разгибателях позвоночника. Это длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди. Последняя отражает боль в обе стороны — к голове и к крестцу, в то время как длиннейшая мышца груди — главным образом каудально [134].

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце груди на уровне средней части грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1, а), распространяется вверх в сторону плеча и кнаружи в стенку грудной клетки, и если поражена левая сторона тела, то эту боль часто путают с проявлениями стенокардии [51, 99] или с плевритом на любой стороне [70]. На уровне нижнего грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1,б) миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошнореберной мышце груди, могут отражать боль вверх, вокруг лопатки, в область живота (и ее иногда путают с висцеральной болью [58, 99, 137]) и вниз в поясничную область [15, 134, 138]. Миофасциальные ТТ, локализующиеся в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, могут также находиться в подвздошно-реберной мышце поясницы, так как в этой области две подвздошнореберные мышцы перекрывают друг друга.

Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце поясницы на верхнем уровне поясницы (см. рис. 48.1, в), отраженная боль направляется вниз, сосредоточиваясь на средней ягодичной области [15, 132, 134, 137], и часто является источником односторонней боли по задней поверхности тазобедренного сустава. «Фиброзит» этой подвздошнореберной мышцы (часто термин «фиброзит» использовали для определения миофасциальных триггерных точек) представляет собой очень распространенную причину возникновения боли, описываемой как «люмбаго» [82, 105]. Обычно пациент описывает болевой паттерн как «боль сверху донизу» при отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце, а при поражении