class="p1">Согласно данным ЭМГ, глубокие околопозвоночные мышцы активировались при ротации позвоночника в противоположную сторону, комплексный паттерн активации отмечен при сгибании, разгибании и ротации позвоночника [10]. Зарегистрированы электромиограммы для каждого вида подвижности позвоночника и на разных уровнях [91].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

В разгибании позвоночника, осуществляемым грудными и поясничными околопозвоночными мышцами, соучаствуют нижняя задняя зубчатая мышца и квадратная мышца поясницы; их антагонистами служат прямая и косая мышцы живота.

Ротацию поясничного отдела позвоночника осуществляют косые мышцы живота в содружестве с глубокими околопозвоночными мышцами. Ротация грудного отдела позвоночника обеспечивается в первую очередь межреберными и многораздельными мышцами, а на уровне грудопоясничного отдела — также нижней задней зубчатой мышцей и глубокими диагональными волокнами квадратной мышцы поясницы.

6. СИМПТОМЫ

Основной жалобой, обусловленной активностью миофасциальных триггерных точек грудопоясничных околопозвоночных мышц, является боль в спине и иногда в ягодицах и животе (см. разд. 1 данной главы). Эта боль значительно ограничивает подвижность позвоночника и активность пациента. При двустороннем поражении длиннейших мышц, часто на уровне LI, больной испытывает затруднения при попытке встать со стула и во время подъема по лестнице.

В случае «прострела» (или «люмбаго»), вызванного активностью миофасциальных триггерных точек, локализованных в глубоких околопозвоночных поясничных мышцах, односторонняя беспокоящая, устойчивая боль ощущается в глубине спины. Эта боль становится двусторонней при поражении контралатеральных мышц. Больной, кроме того, может жаловаться на одностороннее выпячивание (выбухание) длинных поясничных мышц спины. Незначительное облегчение наступает при изменении положения тела.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки подвздошно-реберной мышцы могут быть сателлитными по отношению к ключевым ТТ в широчайшей мышце спины (их обязательно следует устранять, чтобы очистить также и подвздошно-реберную мышцу).

В мышцах спины миофасциальные триггерные точки могут активироваться внезапной перегрузкой (физическая деятельность или травма, о которых больной помнит) или вследствие постоянного сокращения мышцы в течение продолжительного периода времени (повторная микротравма).

Быстрое неловкое движение, включающее сгибание или перекручивание спины, особенно если мышцы утомлены или охлаждены, также может служить причиной активации миофасциальных ТТ в подвздошно-реберных мышцах даже в отсутствие перегрузки. Активации ТТ можно ожидать и при непропорциональном распределении нагрузки только на одну группу мышечных волокон в результате недостаточной координации равновесия и подвижности.

Триггерные точки, расположенные в этих мышцах, могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени вследствие воздействия какого-либо вредного фактора, нарушающего аксиальную симметрию, например неравенства длины нижних конечностей (см. гл. 4, разд. Б и гл. 4, разд. 2), нарушение симметрии таза вследствие изменения и асимметрии построения костных структур в результате нарушения походки или ношения рюкзака на одном плече или тяжелой сумки за спиной [53]. Структурная асимметрия как длительно существующий вредный фактор, согласно исследованиям Strong и Thomas [122], связана с нарушением осанки и изменением активности стабилизирующих мышц позвоночника. Околопозвоночные мышцы более активны на стороне более длинной нижней конечности и на стороне вогнутости при искривлении позвоночника.

Lange [74] и Lindstedt [79, 80] полагают, что плоскостопие может вызывать растяжение мышц, активирующее очаги патологического возбуждения (миогелез или мышечный ревматизм) во многих мышцах спины бедра или тазобедренных суставах и вызывающее болевой паттерн, именуемый «ишиас» или «люмбаго». Авторы данного Руководства установили, что эквиновальгусная деформация стопы и структурная диспропорция, например асимметрия таза или неравенство длины нижних конечностей, могут обусловливать перегрузку отдельных мышц, вызывая не только возникновение и активацию ТТ, но и создавая условия для их длительного существования. Практически любой патологический фактор, приводящий к нарушению походки, может играть роль активатора миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберных мышцах позвоночника.

Хлыстовое повреждение шейного отдела позвоночника вследствие внезапного ускорения или замедления движения вызывает быстрое растяжение напряженных мышц позвоночника и, вполне вероятно, служит причиной активации миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Активации околопозвоночных ТТ также способствует долгое неподвижное сидение в самолете или в автомобиле с пристегнутым ремнем безопасности. Изучение ЭМГ-активности грудных и поясничных мышц, выпрямляющих позвоночник, у машинисток показало, что после длительного пребывания в неподвижном расслабленном состоянии (первоначальная электрическая латентность, или молчание) мышечная активность появлялась в течение 30 мин или несколько ранее; при перемене положения тела активность моторной единицы временно уменьшалась [83]. Это заслуживает особого внимания потому, что обездвиженность приводит к повышению мышечного напряжения у любого обследуемого, у кого-то раньше, у кого-то позднее.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

В положении стоя больной с поражением мышцы, выпрямляющей позвоночник, не может согнуть туловище даже на несколько градусов. В этом положении пальпация соответствующих мышц малоэффективна в связи с постуральным напряжением всех мышц и «шинированием» позвоночника здоровыми мышцами. Следует добиться расслабления мышц спины больного, чтобы уплотненные пучки мышечных волокон стали различимыми. Когда больной сидит, несколько наклонившись вперед, свесив руки между коленями и расслабившись, пораженная длиннейшая мышца поясницы выступает с одной стороны в виде натянутого шнура или каната. Чтобы обеспечить наивысшую чувствительность при пальпации, больного укладывают на бок с приведенными к груди коленями, чтобы полностью расслабить длинную мышцу, выпрямляющую позвоночник. Так, Janda [62] установил, что мышца, выпрямляющая позвоночник, склонна к расслаблению и напряжению, что согласуется с ЭМГ-исследованиями об отраженной двигательной активности, исходящей из миофасциальных триггерных точек нижней половины тела человека (см. гл. 2, разд. Б).

После того как мышца, выпрямляющая позвоночник на пораженной стороне пассивно растянута во время обработки кожи над ней хладагентом, расслаблена и болезненность устранена, могут появиться зеркально отраженная боль и напряжение контралатеральных мышц (в том числе длиннейшей мышцы поясницы) и они, подобно натянутому канату, выступят над поверхностью кожи. Это означает, что мышцы по обеим сторонам тела составляют одну миотическую единицу, и миофасциальные триггерные точки появляются в них одновременно.

Глубокие околопозвоночные мышцы

Активные миофасциальные триггерные точки в этих мышцах вызывают сдержанность движений в позвоночнике и ограничивают боковые сгибания, ротацию и переразгибание позвоночника. Глубокие поясничные миофасциальные ТТ чаще появляются у больных с чрезмерным поясничным лордозом или, наоборот, при его отсутствии, а глубокие грудные — при выраженном грудном кифозе.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоких околопозвоночных мышцах, нарушают подвижность между двумя позвонками во время сгибания или бокового наклона туловища. При сгибании между остистыми отростками появляется углубление или уплощение. Уплощение обычно захватывает 1–2 позвонка. Поражение многораздельных мышц или мышц-вращателей на одной стороне сопровождается болезненностью по средней линии и в области прилежащих остистых отростков. Такая болезненность легко выявляется при легком поколачивании по каждому остистому отростку; она исчезает после инактивации миофасциальных триггерных точек, которые могут обнаруживаться на одной или по обеим сторонам спины.

Общие вопросы

Симптомы поражения мышц спины с ограничением подвижности позвоночника сопровождаются