Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хронической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, необходимо обследовать на фибромиалгию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического подхода и лечения.

Радикулопатия

Радикулопатия может быть вызвана компрессией со стороны разорванного диска, из-за вторжения внутрь межпозвоночного отверстия, подобно остеоартриту или опухоли.

Поясничная радикулопатия обычно вызывает боль, которая распространяется внутрь нижней конечности; околопозвоночные миофасциальные триггерные точки такой боли не вызывают. Вместе с тем, когда активные миофасциальные ТТ, расположенные в мышцах позвоночника, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в ягодичных мышцах, то эти ТТ часто отражают миофасциальную боль вниз по латеральной или задней поверхности бедра, голени, иногда распространяясь даже до стопы [115, 132–134]. Радикулопатия характеризуется неврологическими дефицитами, включая пониженные сухожильные рефлексы, нарушенную кожную чувствительность и двигательную слабость с атрофией. Миофасциальные триггерные точки по существу не вызывают неврологических дефектов, за тем исключением, что напряженные пучки мышечных волокон в местонахождении триггерных точек могут ущемить периферический нерв. Число таких мышечно-нервных синдромов сдавления достаточно небольшое, а степень повреждения нерва редко превосходит простую нейропраксию.

В мышцах, иннервируемых ущемленными нервными корешками [55], нередко развиваются миофасциальные ТТ [26]. Боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, может определяться по отраженной боли, свойственной этой мышце, по воспроизведению боли, которую пациент распознает как возникающую при надавливании на миофасциальную ТТ, по очаговой болезненности узла в прощупываемом уплотненном мышечном пучке и по локальной судорожной реакции со стороны уплотненного пучка мышечных волокон, расположенного в поверхностных околопозвоночных мышцах. Если триггерные точки активируются вследствие радикулопатии, то они могут существовать в течение очень продолжительного периода времени после устранения сдавления нервного корешка; эти миофасциальные ТТ обусловливают тугоподвижность и болезненность, локализация которых соответствует таковой при радикулопатии, и этим объясняется появление осложнения, известного как болевой синдром после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника [109] или синдром падения навзничь.

Остеоартрит

Остеоартрит не является причиной боли, ощущаемой пациентом. Рентгенологические признаки дегенеративного заболевания сустава слабо коррелируют с появлением боли [121]. При отсутствии дегенеративного процесса в межпозвонковом диске почти 30 % больных с поясничной болью был поставлен диагноз «растяжение поясничных мышц и связок». С другой стороны, более 30 % из 50 здоровых добровольцев (контрольная группа) обладали явными признаками незначительных дегенеративных изменений суставов, видимых на рентгенограммах; таким признаком дегенеративных изменений сустава можно считать сужение суставного пространства на уровне пояснично-крестцового сочленения [55]. Следовательно, вряд ли это может служить причиной возникновения боли в пояснице. В другом исследовании было установлено, что только у 40 % из 936 кадетов Air Force Academy или Air Cadet в возрасте от 17 до 27 лет не было каких-либо врожденных вариантов развития или аномалий позвоночника [32]. Большинство пациентов, имеющих проблемы с позвоночником, перестали предъявлять жалобы на боль после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение боли.

Отложение жировых подушек и долек

Еще одним, менее часто встречающимся источником боли в пояснице является ущемление жировых долек в подкожной фасции [31, 34]. Огг и соавт. [97] сообщили об обнаружении ими околопозвоночных фибролипоматозных узелков на уровне ТXI, и LII, отражающих боль в спину, живот, пах и яички; боль временно устранялась путем обкалывания 2 % раствором новокаина, для полного излечения требовалось хирургическое вмешательство (удаление узелков).

Dittrich [37] выявил фиброзные изменения пояснично-крестцовой фасции вследствие предшествующих растяжений мышц; он рассматривал их в качестве причины возникновения боли в поясничной области. У 109 больных эти повреждения, обладавшие некоторыми характеристиками миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, отражали боль либо из среднекрестцовой или среднепоясничной области, либо из нижней шейной области; избавление от боли на несколько дней, недель или месяцев достигалось при обкалывании растворами новокаина [36]. После местных хирургических вмешательств жалобы на боль прекратились у 14 из 19 пациентов [35]. Не исключено, что эти находки часто имели отношение к энтезопатии, вызываемой миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышц.

Боль, проявляющаяся на уровне только задней порции гребня подвздошной кости (подвздошно-поясничный синдром), нередко устранялась обкалыванием растворами местноанестезирующих препаратов; при этом кончик иглы пробивал подвздошно-поясничную связку или квадратную мышцу поясницы, а иногда обе структуры одновременно [60]. У некоторых из этих пациентов могли быть фасциальные триггерные точки в связках.

Жировые дольки и выпячивание жира через подкожную фасцию в пояснично-крестцовой области идентифицировали как источник отраженной острой поясничной боли [31] и рассматривали в качестве причины кокцигодинии, если они находились на уровне середины крестца, сбоку от его средней линии [34].

Swezey [123] наблюдал, что поясничные подкожные узелки встречались у 25 % взрослых представителей европеоидной расы, но редко служили причиной поясничной боли и потому также редко подвергались биопсии.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Мышцы, которые могут быть источником поясничной боли, вызванной миофасциальными ТТ, или вносить определенный вклад в ее появление, названы в обзоре, опубликованном в 1983 г. [116] и перечислены в гл. 41, разд. Б. Боль в области поясницы, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки в мышцах стенки живота, подробно рассмотрена в гл.49.

В глубоких околопозвоночных мышцах триггерно-точечное поражение развивается, как правило, изолированно, в то время как при появлении ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах сочетанные миофасциальные ТТ возникают также в функционально родственных мышцах, особенно в контралатеральных поверхностных мышцах спины.

Если в длиннейшей или подвздошнореберной мышцах есть активные миофасциальные триггерные точки, в патологический процесс вовлекаются также широчайшая мышца спины и квадратная мышца поясницы, иногда вторично, а иногда провоцирующим является первоначальное событие, вызвавшее активацию околопозвоночных ТТ. При этом в подвздошно-реберной мышце сателлитные миофасциальные триггерные точки зачастую активируются ключевыми ТТ, расположенными в широчайшей мышце спины. В таком случае их необходимо инактивировать в первую очередь. Сочетанные миофасциальные триггерные точки могут появляться в нижней задней зубчатой мышце и иногда в верхней задней зубчатой мышце.

Нередко нарушения функции суставов грудопоясничного сочленения ассоциируются с проявлениями миофасциальных ТТ в соседних мышцах, выпрямляющих позвоночник, поясничных мышцах и в квадратной мышце поясницы. Следует подчеркнуть, что при лечении нарушения функции грудопоясничного сочленения или устранении миофасциальных триггерных точек в одной из трех указанных выше мышц ТТ инактивируются и в одной из оставшихся мышц [77].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.6 и 48.7)

Рис. 48.6. Положение пациентки во время выполнения растягивания мышц и орошения поверхности спины хладагентом (стрелки) с целью избавления мышц — разгибателей позвоночника с обеих сторон от триггерных точек и напряжения.