у всех больных, за исключением страдающих ожирением. При обкалывании миофасциальных ТТ подвздошно-реберной мышцы кончик иглы следует направлять по касательной, но не между ребрами, чтобы не проколоть легкое и не вызвать пневмоторакс.

В случае обкалывания миофасциальных ТТ, заложенных в поверхностной группе мышц на средне- и нижнегрудном уровне, иглу вводят несколько медиальнее длиннейшей мышцы груди, откуда боль отражается в каудальном направлении. Иногда больной искренне удивляется, когда при обкалывании другой триггерной точки, расположенной на 1–2 см латеральнее в грудной подвздошно-реберной мышце груди, боль отражается вверх, в сторону плечевого сустава, а не вниз.

Rachlin [104] описал обкалывание миофасциальной ТТ длиннейшей мышцы груди и в подвздошно-реберной мышце поясницы.

Отличить центральную ТТ от ТТ в месте прикрепления околопозвоночных мышц достаточно трудно даже для поверхностно лежащих мышц — разгибателях спины. Главным признаком центральной миофасциальной триггерной точки может служить присутствие болезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон. Иногда болезненность может ощущаться в местах прикреплений туго натянутых мышечных волокон поверхностных околопозвоночных мышц — разгибателей в грудном или поясничном отделе позвоночника.

Глубокие околопозвоночные мышцы

Обкалывание миофасциальных триггерных точек в глубоких околопозвоночных грудных мышцах осуществляют, вводя иглу каудально (т. е. не вверх) и несколько медиально (см. рис. 48.8). Когда возникает необходимость в обкалывании триггерных точек в глубоко заложенных мышцах-вращателях, располагающихся напротив пластинок дуг грудных позвонков и прикрепляющихся к основанию каждого остистого отростка, используют инъекционную иглу длиной по крайней мере 5 см. Кончик иглы направляют скорее несколько каудально и медиально, почти параллельно длинной оси позвоночника, к основанию остистого отростка, но не между соседними остистыми отростками.

Угол наклона иглы при вхождении ее кончика в болезненный участок напротив самых глубоких околопозвоночных мышц должен исключать возможность проникновения иглы между ребрами в плевральную полость или между телами позвонков в эпидуральное пространство. Наклон иглы в каудальном направлении необходим из-за черепицеобразного перекрывания пластин дуг позвонков. Прокол глубже уровня расположения пластинок дуг позвонков нежелателен.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 48.9-48.14)

Рис. 48.9. Асимметрия скелета из-за относительного укорочения левой нижней конечности.

а — чтобы скомпенсировать длину нижних конечностей, больной стоит на укороченной левой ноге, помещая более длинную правую ногу несколько кпереди и в сторону. Это позволяет уравновесить или приподнять таз;

б — перекос таза, функциональный сколиоз и наклон плечевого пояса, когда больной стоит, плотно прижав стопы друг к другу;

в — неравенство длины нижних конечностей корригируется тонким вкладышем, подкладываемым под укороченную (левую) ногу; при этом положение таза выравнивается.

Рис. 48.10. Асимметрия скелета из-за левостороннего «малого полутаза» особенно хорошо видна в положении сидя на плоской деревянной скамейке.

а — если ногу на «малой» стороне положить на колено другой ноги, положение таза выравнивается;

б — наклон таза в одну сторону вызывает компенсаторный сколиоз, что приводит к наклону оси плечевого пояса;

в — не очень толстая книга, подложенная под ягодицу на стороне укороченного седалищного бугра при сидении на твердой плоскости, помогает скорригировать разницу;

г — положение сидя на мягкой подушке. Требуется более толстая книга (или две тонких), чтобы обеспечить адекватную коррекцию в таких условиях.

Рис. 48.11. Безопасный и небезопасный способы подъема тяжести.

Левая сторона рисунка — безопасная позиция: тяжелый предмет удерживают близко к туловищу, подъем тяжести осуществляют разгибанием тазобедренных и коленных суставов; центр тяжести проходит через таз.

Правая сторона рисунка — небезопасная позиция: предмет удерживается достаточно далеко от туловища. При этом тело наклоняется кпереди, что обусловливает увеличение силы воздействия на околопозвоночные мышцы, перегрузку мышц и возрастание сил компрессии, приходящихся на поясничные межпозвоночные диски.

Рис. 48.12. Способы выполнения движений «встать-сесть» и «сесть-встать», позволяющие минимизировать растяжения мышц нижней части спины и межпозвоночных волокнисто-хрящевых дисков во время вставания с кресла или усаживания в него:

а — неправильный способ вставания с кресла, при котором позвоночник резко растягивается при «выпрямлении фигуры»;

б — правильный способ вставания с кресла (смотреть слева направо): при этом позвоночник остается выпрямленным в течении всего действия (от положения сидя до положения стоя). Максимальная нагрузка приходится на тазобедренный и коленный суставы, особенно их разгибатели, а не на грудопоясничные мышцы. Правильный способ усаживания в кресло можно видеть, если смотреть на рисунок справа налево.

Рис. 48.13. Растягивание грудных и поясничных околопозвоночных мышц:

а — расслабленная поза в ванне с горячей водой, покрывающей ноги и пояснично-крестцовую область;

б — частичное растягивание, которое удерживается до тех пор, пока не исчезнет скованность мышц, разгибающих позвоночник, и/или подколенных сухожилий, что позволит выполнить более тяжелое физическое упражнение;

в — максимальное растягивание мышц при касании пальцами кистей пальцев стоп (мышцы шеи и спины полностью расслаблены). Длительное пребывание в таком положении обеспечивает полное растягивание мышц — сгибателей голеней и околопозвоночных мышц (напряженность любой из этих мышечных групп ограничивает данный маневр).

Рис. 48.14. Растягивание околопозвоночных мышц нижней части спины:

а — первая фаза согнутая в тазобедренном суставе нога плавно и ритмично подтягивается к подмышечной впадине (аналогичное движение в направлении противоположной подмышечной впадины обеспечивает растягивание большой ягодичной мышцы);

б — вторая фаза: сгибание обеих ног в тазобедренных суставах и подтягивание их к груди. Чтобы избежать насильственного сгибания ног в коленных суставах, руками надо удерживать бедра (см. также рис. 49.7, б).

Снизить чрезмерную возбудимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, можно разными путями, включая пальцевое надавливание на триггерные точки или надавливание при помощи охлажденного теннисного мяча (см. рис. 18.4), посредством изменения общей физической нагрузки, приходящейся на околопозвоночные мышцы, и коррекции структурных скелетных отклонений от нормы (асимметрия тела или таза, неравенство длины нижних конечностей) (см. гл. 4, разд. 2), изменив повседневную деятельность, улучшив конструкцию мебели, оснащения и оборудования, а также выполняя пассивные и активные физические упражнения по специально разработанной программе на растягивание околопозвоночных мышц и укрепления мышц живота.

При тяжелых повреждениях мышц спины эти действия могут частично облегчить физический стресс даже без использования специального корсета, пусть даже на некоторое время после травмы [21].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них

Больной лежа на полу или на жесткой постели подкладывает под спину теннисный мяч и надавливает им на ТТ, расположенные