пассивного влияния для того, чтобы требование контроля в диагностическом критерии считалось выполненным? Как быть с диссоциативными идентичностями, которые активны в настоящем, но не обладают ни собственным именем, ни иными отличительными чертами? Приходится признать, что в формулировках диагностических критериев DSM-IV для РДИ отсутствует необходимая ясность, что создает серьезные проблемы для клиницистов при постановке этого диагноза. Особенно это верно в отношении большинства пациентов с РДИ, у которых нет четко оформленных «идентичностей».

В связи с этим эксперты настоятельно рекомендуют клиницистам применять надежные и валидные диагностические средства, такие как Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D; Steinberg, 1994) или относительно новый инструмент – Многомерный опросник диссоциации (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID, Dell, 2002; Dell, 2006a, b; Somer, Dell, 2005). SCID-D является надежным диагностическим инструментом (Boon, Draijer, 1993; Kundakci et al., 1998; Steinberg, 1995, 2000), но требуется клинический опыт и серьезное обучение для его умелого применения и интерпретации ответов пациента (Draijer, Boon, 1999).

Длинный список дополнительных признаков и расстройств DSM-IV, коморбидных РДИ, состоит из симптомов ПТСР, проявлений самоповреждения, агрессивного, гомицидного (Lewis et al., 1997; Nijenhuis, 1996) и суицидального поведения, импульсивности, повторяющихся паттернов физического и сексуального насилия в междичностных отношениях, конверсионных (то есть соматоформные диссоциативные) симптомов, а также расстройств настроения, злоупотребления психоактивными веществами, пищевых и личностных расстройств.

Уровень патологии диссоциативных феноменов повышается при движении вдоль континуума травматических расстройств, достигая максимума у пациентов с РДИ. У этих пациентов, например, самые высокие показатели по диссоциативным опросникам самоотчета, включая DES (Boon & Draijer, 1993; Nijenhuis et al., 1999; Van Ʋzendoorn & Schluengel, 1996), DIS-Q (Vander-linden, 1993), MID (Dell, 2002/2006) и SDQ-20 (Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 2004). Они также получают самые высокие оценки по SCID-D (Boon & Draijer, 1993; Steinberg, 1994), MID (Dell, 2006; Somer & Dell, 2005) и Интервью для диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS; Ross, 1989).

Психоз и травматизация

Описания переживаний травматических событий встречаются в историях болезни большинства пациентов с «серьезными психическими заболеваниями» – достаточно обширной группы, в которую воходят такие диагнозы, как шизофрения, биполярное расстройство настроения и неуточненное психотическое расстройство (Goodman et al., 1997; Goodman et al., 1999; Mueser et al., 1998; Read et al., 2005; Schäfer et al., 2008). Многие психотические пациенты сообщают о жестоком обращении с ними в детстве (Holowka et al., 2003; Janssen et al., 2005; Read et al., 2001, Read & Ross, 2003; Read et al., 2005). Хроническая травма, по-видимому, является фактором риска развития психотического расстройства (Allen et al., 1996, 1997; Hamner et al., 1999).

Ни одно из определений психотических симптомов в DSM-IV (APA, 1994, p. 273) не содержит четких критериев разграничения между психотическими симптомами и симптомами вторжения, которые часто встречаются при ПТСР и диссоциативных расстройствах. Это отсутствие ясности приводит к трудностям дифференциальной диагностики между психозом, с одной стороны, и диссоциативными расстройствами и ПТСР – с другой. Согласно самому строгому определению в DSM-IV, к психотическим симптомам относятся бред и выраженные галлюцинации, при этом должна отсутствовать критика своего состояния, то есть понимание патологической природы симптомов. Менее строгое определение психоза допускает выраженные галлюцинации, которые опознаются человеком как таковые. Расширенное определение включает также позитивные симптомы шизофрении, такие как дезорганизованная речь и сильно дезорганизованное или кататоническое поведение.

У многих пациентов, страдающих от последствий психической травмы, с диагнозами ПТСР, ПРЛ, РДИ, присутствуют психотические симптомы, со-отвествующие определению DSM-IV (Butler et al., 1996; David et al., 1999; Miller et al., 1993; Ross, 2004). Некоторые из этих пациентов имеют коморбидное психотическое расстройство по DSM-IV (Bleich & Moskowits, 2000; Hamner et al., 2000; Sautter et al., 1999; Tutkun et al., 1996). Однако большинство исследований не предлагают четкого ответа на вопрос, являются ли эти психотические симптомы (или расстройства) диссоциативными в своей основе. Мы полагаем, что у многих пациентов, переживших травму, эти симптомы свидетельствуют о структурной диссоциации.

Психотические и диссоциативные симптомы. У пациентов с хроническим ПТСР и коморбидными психотическими чертами наблюдаются позитивные и негативные психотические симптомы, приближающиеся по тяжести к симптомам шизофрении (Hamner et al., 2000). Однако есть некоторые трудности с распознаванием психотических симптомов у пациентов, переживших травму, так как они «неохотно рассказывают об этих симптомах, кроме того, у них могут отсутствовать явные нарушения в аффективной сфере или причудливые бредовые идеи, свойственные психотическим расстройствам, например, шизофрении» (Hamner et al., 2000, p. 217).

Феноменологически психотические и диссоциативные симптомы перекрываются. Например, многие пациенты как со сложными диссоциативными расстройствами, так и с шизофренией слышат голоса или могу испытывать трудности с тестированием реальности. Такое частичное совпадение во внешних проявлениях симптоматики вносит некоторую путаницу в теоретические построения в отношении природы психотических и диссоциативных симптомов, а также создает трудности для точной дифференциальной диагностики этих расстройств (Pope & Kwapil, 2000). Пациентам с РДИ или НДР часто ошибочно ставится диагноз шизофрении или психотического расстройства на том основании, что они рассказывают о голосах и других симптомах первого ранга Шнайдера (Boon & Draijer, 1993; Ross et al., 1989). Дополнительную сложность привносит то, что у многих психотиков есть диссоциативные симптомы (Ross, 2004; Spitzer et al., 1997; Schäfer et al., 2008). Например, Хауген и Кастилло выявили у пациентов с диагнозом параноидной или недифференцированной шизофрении симптомы тяжелой амнезии, деперсонализации, фрагментации идентичности, диагносцированной при помощи SCID-D. Они пришли к выводу, что «возможным фактором, обусловливающим трудности распознавания тяжелых диссоциативных расстройств у пациентов с психотическим диагнозом, является присутствие симптомов первого ранга Шнайдера в клинической картине расстройств, относящихся к двум этим группам» (Haugen, Castillo, 1999, p. 753). Кроме того, сходство во внешнем проявлении симптоматики также отмечается и для негативных симптомов шизофрении, с одной стороны, и симптомов избегания при ПТСР и депрессии – с другой (Kuipers, 1992). Однако, согласно данным, полученным Эллэйсоном и Россом (Ellason, Ross, 1995), у пациентов с РДИ больше позитивных и меньше негативных симптомов, похожих на симптомы шизофрении, чем у пациентов с шизофренией.

Различия между психотическими и диссоциативными симптомами не всегда очевидны. Например, диссоциативные части могут не ощущать определенные части тела, находиться во власти галлюцинаторного образа тела, обладающего иными пропорциями по сравнению с теми, что фиксирует внешний наблюдатель, быть уверенными в иной половой принадлежности или даже отрицать принадлежность к человеческой расе. Эти негативные и позитивные галлюцинации, столь частые при сложных диссоциативных расстройствах, полностью соотвествуют приведенным выше определениям психоза. Однако у пациентов с диссоциативными расстройствами эти симптомы являются следствием сложной внутренней динамики с участием диссоциативных частей личности индивида. В ходе терапии эти проявления претерпевают