Вызвать боль в груди могут многие заболевания: ожог пищевода кислым желудочным соком при отрыжке после особо острого блюда (рефлюкс-эзофагит), расслаивающая аневризма аорты или пневмоторакс. Но что, возможно, самое важное, она может сигнализировать о разрыве атеросклеротической бляшки, из-за которого сердечная ткань начинает умирать, высвобождая в кровь кислоту, из-за чего весь организм начинает испытывать нехватку насыщенной кислородом крови. Каждый день и каждую ночь, когда я дежурю в больнице – будь то в реанимации или отделении неотложной помощи, а порой и когда я нахожусь у себя дома, мне поступают звонки о пациентах с болью в груди. В такие моменты мне, как и любому другому врачу, приходится гадать на кофейной гуще, собирать анамнез, выуживать по крохам полезные данные – и все это под лезвием гильотины, которое с каждой песчинкой времени опускается все ниже, грозя пациенту трагическим исходом.

Дежурный кардиолог в кардиологическом отделении интенсивной терапии Медицинского центра при Университете Дьюка обязан не только отвечать за всех тяжелых пациентов в своем отделении, но и помогать в критических случаях всем больницам на несколько сотен миль вокруг. Исследователи и врачи из Дьюка разработали такую систему оказания неотложной помощи, при которой сотрудники скорой помощи и отделений неотложной кардиологии по всему штату Северная Каролина имеют прямую линию связи с кардиологами, дежурящими в кардиологических отделениях интенсивной терапии нескольких крупнейших больниц штата. Сейчас эта модель используется уже по всей стране.

Когда раздается звонок по этому экстренному телефону, я несусь к нему, стараясь не раскидать всех на своем пути. Кажется, что, когда я поднимаю трубку, еще не зная, какая новость меня ждет, время на миг замирает. Однажды мне сообщили о мужчине, которого обнаружили под трактором, – его сердце остановилось, и он рухнул там, где стоял. В другой раз звонил врач из отделения неотложной помощи, и было слышно, как на фоне кто-то считает вслух нажатия на грудную клетку, делая пациенту непрямой массаж сердца. Но чаще всего мне звонят по поводу людей с болью в груди. Пока я провожу телеконференцию, вертолетная бригада стоит наготове: если что, они тут же полетят забирать пациента к нам. И мне нужно за несколько секунд решить, похоже ли это на инфаркт миокарда и нужно ли вызывать бригаду из лаборатории катетеризации сердца, чтобы они взяли пациента на срочную операцию. В кардиологии бытует выражение, что время – мышца: каждая лишняя секунда при ишемии – это еще один погибший от недостатка кислорода участок, который уже не вернется к жизни. Никогда. Так что можно без малейшего преувеличения сказать: это действительно вопрос жизни и смерти.

Каждый день боль в груди возникает у миллионов людей. Но когда от нее можно просто отмахнуться, а когда нужно немедленно вызывать скорую помощь? Вот что об этом говорят данные исследований.

Он почувствовал жгучую боль в груди, когда бежал по беговой дорожке, и подумал, что это изжога. Ничего страшного он тут не увидел, но боль не прошла и после того, как он давно сошел с тренажера. Тогда он пожаловался на нее жене – и та сразу же отвезла его в больницу, где выяснилось, что у него обширный инфаркт.

Придя к нему в реанимацию, я спросил, бывала ли у него изжога раньше. Он ответил, что до этого изжога была у него всего один раз: во время предыдущего инфаркта. Я тут же его перебил: «Надеюсь, что в следующий раз, когда вам покажется, что у вас изжога, вы догадаетесь, что это может быть инфаркт».

В 2014 г. с жалобами на боль в груди в больницы поступило 5 миллионов американцев – в 2006 г. это число составляло чуть менее 4 миллионов[259]. Но лишь примерно у одного из десяти поступивших действительно была та или иная форма инфаркта миокарда[260]. В последнее время число людей, которые приезжают в больницу с инфарктом, снижается, из-за чего становится все труднее их выявить и понять, где пустяк, а где настоящая проблема. Почему это так важно? Каждый год примерно 2500 американцев умирают в течение семи дней после выписки из больницы из-за инфаркта или ишемической болезни сердца[261]. Такое положение недопустимо.

Как правило, мое знакомство с пациентом, поступившим к нам с болью в груди, начинается с сообщения, которое я получаю из реанимации. В этом сообщении – обычно длиной с твит в 160 знаков – содержится выжимка из всей добытой нами информации, и я, как практически любой другой врач, начинаю ее обдумывать. Пожалуй, самый важный прогностический показатель – возраст. Хотя сейчас модно говорить, что возраст – это только цифра, одно исследование за другим показывают, что в вопросе прогнозирования нет ничего важнее этой цифры. Следующий по значимости пункт – оценка внешнего вида больного: похоже ли, что у пациента инфаркт миокарда? Без всяких сомнений, Херрик дал своему пациенту амилнитрат именно потому, что его оценка оказалась чрезвычайно низкой. Более того, в ту эпоху, как и в более близкие к нам времена, оценка внешнего вида была единственным и самым важным неинвазивным диагностическим тестом, доступным врачу. Однако полагаться только на него было бы чудовищной ошибкой – учитывая, насколько сильно он во многих случаях уступает более объективным методам диагностики[262].

Физикальное (объективное) исследование, в ходе которого врач выслушивает сердце и легкие больного и ощупывает определенные участки его тела в поисках отклонений от нормы, не так уж полезен в диагностике инфаркта миокарда, поскольку у этого заболевания очень мало характерных физикальных признаков. Пожалуй, главное, что может дать этот вид исследования пациента с болью в груди, – понимание того, что болит не сердце. Любые болевые ощущения, которые усиливаются при надавливании на грудь или движении руками, вряд ли могут быть связаны с сердцем[263].

Анамнез (история заболевания со слов больного) пациента и его описание собственных ощущений также очень важны при постановке диагноза[264]. Одна из важных характеристик боли от сердечного приступа – то, что она может отдавать в руки или шею. И хотя чаще всего она отдает в левую, более близкую к сердцу руку – и отсюда значение безымянного пальца во многих культурах, наиболее показательным признаком возможного инфаркта является боль, отдающая в обе руки. Другой значительный признак, который, правда, касается только тех пациентов, на чью долю это испытание выпадает не первый раз, – сходство нынешних болевых ощущений с ощущениями во время предыдущего инфаркта.