«Онкология» (QR-код 229). На него и надо ссылаться, если сроки затягиваются. Жаловаться, если что, можно и в департамент здравоохранения, и в свою страховую компанию. Обычно это срабатывает.

Как предугадать инфаркты и инсульты

Кардиоскрининг — одна из самых маркетинговых историй. Причем у каждого медицинского центра она своя: одни в порядке скрининга рекомендуют делать УЗИ сердца и брахиоцефальных сосудов, другие — аж мультиспиральную КТ сердца или тест на коронарный кальций, третьи, памятуя о том, что тромбозы были основным осложнением COVID-19, уже предлагают новые технологии для поиска осложнений.

Все это звучит солидно. Но это не скрининг! Эти обследования имеют смысл, когда есть определенный набор симптомов и жалоб, у врача есть версия по поводу вашего заболевания — и нужно ее подтвердить или опровергнуть. А для здорового человека такие обследования — лишние расходы, никак не влияющие на тактику лечения и на прогноз.

В программу кардиоскрининга по ОМС входит все, что предусмотрено международными рекомендациями (QR-код 230) и даже больше.

Например, многие врачи ставят под сомнение даже необходимость ЭКГ при отсутствии жалоб (QR-код 231), а у нас в любой поликлинике она есть и программой диспансеризации предусмотрена.

Для молодых, клинически здоровых людей ЭКГ — довольно бессмысленная процедура. Вероятность, что будет выявлена патология, создающая реальную угрозу для жизни, ничтожно мала. А вероятность получить дообследование и ненужное лечение, наоборот, велика. Не все изменения, которые выявляют на ЭКГ во время диспансеризации, подлежат лечению. Кардиологи-популяризаторы доказательной медицины так и заявляют: «Не надо лечить ЭКГ».

Цель кардиоскрининга — предотвратить основные факторы смертности, связанные с сердечно-сосудистой системой.

Постулат, что ЭКГ не нужно клинически здоровым молодым людям, важно воспринимать во всей полноте. Не в смысле «ЭКГ не нужно», а в смысле «не нужно молодым и здоровым». По меньшей мере, можно выгнать из очереди людей в возрасте до 40 лет с нормальным весом, с нормальным артериальным давлением и без диабета.

Артериальная гипертензия (повышенное давление) — основная причина повреждения сосудов и образования тромбов, а соответственно — основной провокатор инфарктов и инсультов. Вопреки распространенному заблуждению, она почти всегда развивается бессимптомно и не вызывает головной боли. Поэтому раз в год давление надо измерять даже молодым. Причем показатели 120/80 — это верхний допустимый предел. 125 — уже повод обратиться к кардиологу.

Чтобы выявить на ранних этапах вероятность развития атеросклероза (сужения сосудов из-за холестериновых бляшек), с той же регулярностью надо проверять:

♦ общий холестерин (ОХ);

♦ липопротеины (ЛПВП и ЛПНП);

♦ триглицериды.

ВОЗ рекомендует включать в программу кардиоскрининга, помимо мониторинга давления и уровня холестерина, еще и контроль глюкозы в крови. Здесь нам следует вернуться к теории Джеральда Ривена, утверждавшего, что причина сердечно-сосудистых заболеваний не просто повышенный холестерин (а может, и вовсе не он), а совокупность сразу нескольких факторов, связанных с нарушением в усвоении глюкозы.

Но людям старше 60 лет ЭКГ-скрининг необходим, поскольку порой это единственный способ выявить фибрилляцию предсердий (ФП). ФП — это аритмия, которая нередко приводит к образованию тромбов в предсердиях, а те в свою очередь становятся причиной инсультов.

В большинстве случаев фибрилляция выдает себя слабостью, одышкой, быстрой утомляемостью, «замиранием» сердца — то есть человек уже приходит к доктору с конкретными жалобами. Но иногда она может протекать и бессимптомно и «дебютирует» именно инсультом. Поэтому ЭКГ-скрининг для пожилых людей, которые ни на что не жалуются, скорее полезен, чем вреден.

Впрочем, с учетом эпохи, мы, скорее, столкнемся с противоположной проблемой. Мы слишком долго просидели взаперти, не имея права на плановый визит к врачу, так что жалобы появились буквально у каждого. Уже сейчас вполне молодые пациенты жалуются на одышку, замирание сердца и даже обнаруживают у себя симптомы инсульта: онемение рук или ног, проблемы с речью, дрожь и даже потеря сознания. Такого раньше не бывало в истории человечества, но мы все поголовно пережили мощнейший стресс, и он был связан в первую очередь с беспокойством за свое здоровье. Поэтому поднимаемая неврологами с 2018 года тема функционального неврологического расстройства (QR-код 232), несомненно, обострилась. Это, конечно, забота неврологов, а не кардиологов. Но прежде, чем направить вас к профильному специалисту (QR-код 233), врач должен исключить самое очевидное и самое опасное: вероятность инфаркта и/или инсульта. Поэтому хорошо, что в отечественную программу диспансеризации все еще входит ЭКГ.

Резюме к главе 6

1. Даже при идеальном образе жизни время от времени надо навещать терапевта, кардиолога, уролога или гинеколога и стоматолога. Можно даже в районной поликлинике.

2. Скрининг — это выявление заболеваний при отсутствии симптомов. Ранняя диагностика — выявление заболеваний при наличии симптомов.

3. Скрининг — часть диспансеризации. Программа диспансеризации в России по ОМС шире, чем рекомендует ВОЗ.

4. Гастроскопия — единственное обследование, которое нужно проходить чаще, чем предусмотрено программой диспансеризации.

5. Провериться сразу «на рак всего» технически возможно, но опасно для здоровья.

6. Не все обследования нужно повторять ежегодно.

7. ВОЗ не рассматривает ЭКГ как процедуру скрининга. То есть кардиограмма не имеет большого смысла при отсутствии жалоб и факторов кардиориска.

8. В постпандемическую эпоху многие будут обнаруживать у себя опасные симптомы при отсутствии реальных заболеваний. Возможно, это станет одной из ведущих проблем мирового здравоохранения.

Послесловие

На фоне пандемии интенсивность любых исследований в области медицины неимоверно возросла! Очень вероятно, что пока вы все это читали (а тем более, пока мы писали и верстали), британские ученые провели ряд новых исследований, китайские врачи сдали ранее не обнародованные протоколы, а американские эксперты завершили очередной метаанализ — и вам опять придется менять диету, количество сна и скорость ходьбы.

Когда книга готовилась к отправке в типографию, выяснилось, что некоторые ссылки уже не работают, и QR-коды пришлось переделывать. ВОЗ вообще на своем сайте уничтожила все, что раньше писала о качестве воздуха, и начала выкладывать новые статистические данные по причинам смертности. И сейчас мы только гадаем: может, действительно атмосфера сильно очистилась за время локдауна. Может, статистика легочных заболеваний резко изменилась из-за COVID-19. А может, резкие перемены не имеют непосредственного отношения ни к медицине, ни к статистике: просто набрали новую команду в отдел мониторинга качества воздуха и в отдел статистики — и теперь все переделывают с учетом СЕО и маркетинга. Никогда невозможно сходу отличить научные интересы от коммерческих.