Каролина – шестидесятилетняя женщина, страдающая шизофренией. Ее уже более тридцати раз доставляли в психиатрическую больницу из-за паранойи, слуховых галлюцинаций и странного поведения. Как только состояние пациентки стабилизируют с помощью лекарств, симптомы исчезают, и Каролина возвращается в приют, где проживает. Однако из-за лекарств женщина чувствует себя «невосприимчивой» и «глупой» и отказывается принимать их добровольно. «Я лучше буду ненормальной, чем глупой», – говорит она одному из психиатров.

Однажды, сразу после выписки из больницы, продолжая принимать препараты и не испытывая симптомов, Каролина находит адвоката, который помогает ей составить документ под названием «предварительное распоряжение о психиатрической помощи». В этом документе она указывает, что, если у нее снова появятся симптомы, она не хочет, чтобы ей давали какие-либо препараты. Она готова позволить государству пожизненно госпитализировать ее, если это будет необходимо для защиты других людей и ее самой, но не хочет получать медикаментозное лечение ни при каких обстоятельствах. Каролина также записывает видео, которое прикладывает к документу. «Пожалуйста, не верьте мне, если я вдруг передумаю, – говорит она на видеозаписи. – Находясь в больнице, я иногда готова сказать или сделать что угодно, чтобы выбраться оттуда, но это говорит ненастоящая я». Адвокат Каролины просит двух психиатров оценить состояние женщины в момент подписания ей документа. Этот процесс записывается на видео. Оба психиатра приходят к выводу, что у женщины отсутствуют симптомы и она мыслит рационально.

Подписав документ, Каролина сразу же перестает принимать лекарства, и у нее появляются симптомы. Ее привозят в психиатрическую больницу, врачи которой обращаются в суд, чтобы добиться принудительного медикаментозного лечения. В данной юрисдикции отсутствует четкий юридический прецедент по этому вопросу.

Что должен сделать суд: удовлетворить желание Каролины или позволить врачам лечить ее?

Размышление: предварительное распоряжение о психиатрической помощи

Предварительные распоряжения, впервые предложенные соучредителем Amnesty International Луисом Катнером в 1969 году, стали неотъемлемой частью современного здравоохранения. Калифорния первая одобрила эти документы в 1976 году. Сегодня в каждом штате есть такой закон. В законе о самоопределении пациентов 1990 года Конгресс обязал больницы информировать пациентов о предварительных распоряжениях. Эти документы, часто принимающие форму распоряжения на случай смертельной болезни, содержат информацию о том, как пациенты хотят организовать свое лечение в случае утраты способности самостоятельно принимать решения.

Недавно специалисты по психическому здоровью столкнулись с тем, как перевести принципы, лежащие в основе предварительных распоряжений (автономия пациента и расширение его прав), в психиатрическую среду. По состоянию на 2018 год в большинстве штатов есть законы, разрешающие предварительные распоряжения о психиатрической помощи, однако такие распоряжения пока составляются редко. По словам психолога Хизер Зелле и ее коллег, «66–77 процентов потребителей медицинских услуг составили бы предварительное распоряжение о психиатрической помощи, если бы им дали такую возможность и предоставили помощь, однако только 3–14 процентов в итоге сделали это». В большинстве юрисдикций предварительные распоряжения о психиатрической помощи не являются абсолютными. В отличие от медицинских предварительных распоряжений, они могут быть отменены психиатрами или судом.

В случае с Каролиной судью просят решить, имеет ли предварительное распоряжение женщины юридическую силу. Документы, которые не теряют своей силы, даже если составивший их человек передумал, часто называются «контрактами Улисса» в честь героя «Одиссеи» Гомера. В греческой поэме Одиссей, также известный как Улисс, привязывает себя к мачте корабля, чтобы устоять перед пением мифических красавиц сирен, и приказывает команде не развязывать его, даже если начнет умолять об этом. Точно так же Каролина хочет быть «связана» заранее подписанным документом, даже если позднее решит расторгнуть его.

Одна американская пациентка уже выиграла суд и добилась сохранения своего предварительного распоряжения о психиатрической помощи. Нэнси Харгрейв, женщина с параноидальной шизофренией, помещенная в больницу штата Вермонт, подписала долговременную договоренность об отказе от неэкстренного психиатрического лечения. В 2003 году Второй окружной апелляционный суд США признал ее предварительное распоряжение о психиатрической помощи действительным. Штат не стал повторно обжаловать это решение.

Противники юридически обязательных предварительных распоряжений о психиатрической помощи утверждают, что пациенты с психическими заболеваниями могут не осознавать последствий подписания «контракта Улисса» и что их желания могут со временем измениться. Тем не менее Джеффри Суонсон, профессор кафедры психиатрии Университета Дьюка, и его коллеги в 2006 году отметили, что основания для предварительных распоряжений о психиатрической помощи могут быть более вескими, чем для других медицинских предварительных распоряжений: «В случае пациентов с длительной историей психиатрического лечения предварительные распоряжения о психиатрической помощи могут отражать предпочтения в лечении более точно, чем медицинские предварительные распоряжения или распоряжения на случай смертельной болезни, поскольку они обусловлены прошлым личным опытом, связанным с обсуждаемыми медицинскими вмешательствами». В то же время содержание в психиатрической больнице обходится дорого. Пациент, который предварительно отказался от медикаментозного лечения или электросудорожной терапии и который не может находиться в обществе без такого лечения, по сути, просит налогоплательщиков оплачивать его бессрочное содержание в больнице. Поскольку психиатрия постоянно нуждается в ресурсах, возникает вопрос: стоят ли настолько экстремальные усилия по сохранению автономии пациента, пусть даже обусловленные благими намерениями, таких больших затрат?

Правительство США обеспокоено медицинскими расходами на помощь людям, которые исключительно по доброй воле рискуют своей жизнью, катаясь на мотоцикле, занимаясь дельтапланеризмом и прыгая с веревкой (роупджампинг). Хотя травмы от таких занятий относительно редки, их лечение часто обходится очень дорого. Сенатор Чипсайд предложил законопроект, запрещающий всем государственным страховым программам, включая «Medicare» и «Medicaid», оплачивать расходы на медицинские услуги, которые являются следствием таких видов деятельности. Он составил список из 92 других видов деятельности, начиная от любительского пчеловодства и заканчивая уличными гонками. Лечение травм, полученных во время этих занятий, не будет оплачиваться государственными страховыми компаниями. «Если вы хотите застраховаться от травм, полученных в результате этих рискованных занятий, то вам следует обратиться в частную страховую компанию», – говорит сенатор.