Должен ли быть принят законопроект сенатора Чипсайда по сдерживанию рискованного поведения?

Размышление: цена риска

Компании, специализирующиеся на страховании жизни в США, обычно устанавливают более высокие взносы для тех, кто занимается опасными видами деятельности. Согласно статье, опубликованной в 2013 году в журнале U.S. News & World Report, американские охотники ежегодно платят дополнительно 500 долларов, скалолазы – 1500 долларов, а аквалангисты и парашютисты – 2500 долларов. Компании, которые занимаются страхованием здоровья, обычно не изучают поведение своих клиентов настолько тщательно, однако некоторые из них все же отказываются предоставлять страховку людям, вовлеченным в опасные виды деятельности. В 2006 году одна крупная иллинойская корпорация разослала своим сотрудникам письма, в которых говорилось, что любые травмы, полученные в результате езды на мотоцикле, приведут к немедленному прекращению действия их медицинской страховки. «Medicare» и «Medicaid», однако, обычно покрывают лечение травм своих клиентов, независимо от того, как эти травмы были получены.

Основная причина, почему государственные программы медицинского страхования остаются доступными лицам, ведущим опасные виды деятельности, заключается в том, что медицинское страхование уже не является страхованием в традиционном понимании. Как заметил политический историк Эдвард Н. Бейзер в статье «Новый халат императора» (1994), термин «медицинское страхование» некорректен. Основополагающий принцип традиционного страхования – распределение риска. Хотя вероятность того, что мой дом сгорит, довольно маленькая, вероятность того, что чей-то чужой дом загорится, относительно велика, и страховка от пожара предполагает равномерное распределение финансовых затрат. Платят все, благодаря чему несколько несчастных людей получают компенсацию. Однако подавляющее большинство американцев рано или поздно травмируются или после 65 лет начинают страдать хроническими болезнями, поэтому практически все будут расходовать ресурсы «Medicare» и «Medicaid» – это скорее не программа страхования, а программа управления ресурсами. По идее, через нее работающие люди передают свои деньги правительству, которое сохраняет их и возвращает позднее в форме оплаты медицинских расходов (однако реальность такова, что текущие налоги идут на оплату лечения сегодняшних стариков, в то время как будущее работающее население будет оплачивать страховку сегодняшнего работающего населения).

Поскольку «Medicare» и «Medicaid» оплачивают медицинские услуги малоимущим и престарелым людям, не имеющим возможности обратиться в частные страховые компании, отказ в оплате медицинских услуг людям, вовлеченным в рискованные виды деятельности, приведет к появлению травмированных пациентов, не имеющих возможности получить неотложную помощь. Согласно Закону о неотложной медицинской помощи и труде (1986), больницы не имеют права отказывать в медицинских услугах таким пациентам.

Более того, даже если бы больницы имели право это делать на законных основаниях, отказ от оказания неотложной помощи не является оправданным с моральной точки зрения. Таким образом, вместо того чтобы сдерживать поведение людей или сохранять ресурсы, подход сенатора Чипсайда просто поднимет цену на оказание такой помощи в больницах, что в итоге приведет к росту сумм в счетах за медицинские услуги.

Еще одна возможная проблема, связанная с предложением сенатора Чипсайда, заключается в том, что подобный подход может сохранить «Medicare» и «Medicaid» меньше денег, чем ожидалось. Очень немногие люди, имеющие настолько низкий доход, чтобы пользоваться «Medicaid», занимаются пчеловодством, банджи-джампингом и другими опасными дорогими видами деятельности, которые так беспокоят сенатора. Кроме того, вряд ли найдется много пожилых людей, пользующихся услугами «Medicare», которые занимаются дельтапланеризмом. Безусловно, самые большие предотвратимые траты связаны с более обыденными рисками, такими как ожирение и курение. Кто-то утверждает, что можно предотвратить курение и переедание, если не оплачивать связанные с ними медицинские расходы. Тем не менее такой подход будет наказывать полных людей и курильщиков за проблемы со здоровьем, которые могут быть вне их контроля, и по этой причине такие люди будут приговорены к ухудшению состояния и даже смерти.

Райли и Норма – жители дома престарелых для страдающих деменцией. У обоих болезнь Альцгеймера, и они, как правило, не узнают друзей и родных и могут справляться лишь с самыми базовыми задачами. Кроме того, у Нормы ежедневно происходят нервные срывы, которые, вероятно, связаны с тревожностью и паранойей. Супруги Райли и Нормы умерли; их дети живут далеко, звонят редко и никогда не приезжают.

Однажды персонал дома престарелых замечает в Норме большие перемены. Она стала спокойнее, ее уже не мучает паранойя. Проходит шесть дней без единого нервного срыва. Вскоре персоналу становится известна возможная причина такого улучшения: Райли проникает в комнату Нормы каждую ночь после отбоя, и у пары происходит половой акт. Хотя ни Райли, ни Норма не могут дать осознанное согласие на секс, как поступают люди без нарушения когнитивных способностей, они оба, похоже, находят этот опыт успокаивающим и терапевтическим.

Если предположить, что риск чем-либо заразиться отсутствует, а риск травмы минимален, стоит ли персоналу позволить Райли и Норме продолжить вести половую жизнь?

Размышление: деменция и согласие

Секс пожилых людей, а особенно пожилых пациентов с деменцией, долгое время был запретной темой в Соединенных Штатах. Это резко контрастирует с некоторыми европейскими странами, например Данией, где пациенты копенгагенского дома престарелых Thorupgaarden могут смотреть порнографию и пользоваться услугами проституток. В американских домах престарелых сексуальность обычно вызывает беспокойство и даже насмешки. Особенно это касается пациентов с когнитивными нарушениями. В 1996 году суд Огайо запретил мужу жительницы дома престарелых, перенесшей инсульт, оставаться у нее на ночь из страха, что тот может вступить с ней в «сексуальную близость» и спровоцировать судебное разбирательство в отношении учреждения. О Генри Рейхонсе, 78-летнем бывшем законодателе штата Айова, какое-то время писали все газеты, поскольку его обвинили в сексуальной активности с его пожилой женой, страдавшей болезнью Альцгеймера. Сторона обвинения утверждала, что Донна Рейхонс не имела возможности дать осознанное согласие, однако присяжные оправдали ее мужа. В США только несколько домов престарелых, таких как Hebrew Home в Ривердейле, разрешают секс между пациентами (в России не требуется согласие на секс юридически, – прим. науч. ред.).